血管活性药物

心脏手术后常需要应用血管活性药物，用于调节血压、改善心排血量和组织器官的灌注。血管活性药物对心血管系统的影响主要表现在3个方面：对血管紧张度的影响、对心肌收缩力的影响（心脏变力效应）和对心肌自律性的影响（心脏变时效应）。多数血管活性药物同时具有两种或两种以上的作用。根据其主要作用，临床上常将血管活性药物分为血管收缩药、正性肌力药和血管扩张药3类。

大多数静脉应用的血管活性药物必须严格“量化”。即采用“μg／（kg·min）”或“ng／（kg·min）”为单位来计量血管活性药的用药量，以微量输液泵输入，从而保证单位时间内输入稳定和精确剂量的药物，保障循环功能的稳定。药液的具体配制及输入方法为：将每3mg／kg的总药量配制成总量50ml的溶液，以每小时1ml的速度输入，则药物输注量即为1μg／（kg·min）。如输液速度为每小时2ml，则为2μg／（kg·min）。以此类推。同样，如将每6mg／kg（或3的其他倍数）药液配制成50ml溶液，以每小时1ml泵入，则为2μg／（kg·min）。药液配制的浓度根据临床需要、患儿的体重及液体平衡要求决定。

应用血管活性药时应注意以下问题：①循环支持以维持组织器官有足够的血流、能量和氧气供应为目的。②应用血管扩张药之前必须补足有效血容量，并监测血流动力学。③充分了解血管活性药的作用特点，且从小剂量开始，根据效应逐步增减剂量，防止机体不适应和反跳现象发生。④联合用药，近年来提倡升压药与血管扩张药联合使用，以迅速改善心力衰竭患儿的心肌收缩力。一般应用多巴胺＋多巴酚丁胺＋酚妥拉明，应按临床实际调整药物剂量，并建议将升压药和扩血管药分开静脉使用，以便根据血压等指标调整各药输注速度，以达到最佳的血流动力学效果。⑤血管加压药主要用于动脉压过低的应急措施，必须同时消除病因，并积极治疗相应的并发症。⑥长期应用单一扩血管药可能产生“受体脱敏”现象，对药物不敏感，故应及时更换。⑦注意首剂综合征的发生。有的患儿对某种扩血管药特别敏感，首次使用后可能产生严重低血压，选用药物的种类和剂量应因人而异。

一、血管收缩药

（一）多巴胺

多巴胺为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。多巴胺兼具α-肾上腺素受体、多巴胺受体、β-肾上腺素受体激动作用，其受体激活作用呈剂量依赖性。

1．小剂量时［0．5～2μg／（kg·min）］，主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上的多巴胺受体，扩张肾、脑和肠系膜血管，尿量增加；同时兴奋心脏β1受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。尤其适用于伴有肾功能不全、心排血量低的患儿。

2．小～中剂量［2～10μg／（kg·min）］时，能直接激动β1受体，间接促使去甲肾上腺素的释放。增加心肌收缩力，提高心脏每搏量（SV），增加心排血指数（cardiac index，CI）。同时使心率加快。剂量＞5μg／（kg·min）时，具有α受体兴奋作用，可表现为外周血管收缩、血压升高，并可引起静脉收缩和肺动脉压增高，但对体循环阻力（SVR）影响不大。

3．大剂量［＞10μg／（kg·min）］时，以α受体激动效应为主，使体循环动脉、静脉及内脏血管收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉收缩导致尿量逐步减少；肠系膜等血管收缩，血流量减少；心率加快，甚至可诱发或加重室上性心律失常和室性心律失常，心脏做功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。

（二）肾上腺素

肾上腺素为内源性儿茶酚胺。肾上腺素兼具α和β受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量时引起β受体兴奋，中等剂量时α受体效应明显，其效应随剂量增加而增强。

1．小剂量［＜0．3μg／（kg·min）］使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌做功。同时使冠状动脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏的成功率。

2．中等剂量［0．3～0．7μg／（kg·min）］使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排血量。

3．较大剂量时，兴奋α受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋β1受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。

4．兴奋β2受体，使支气管和肠道平滑肌舒张、松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。

5使心肌舒张期自动去极化速率加快，心肌细胞不应期缩短，心率增快。

不良反应：可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

（三）去甲肾上腺素

去甲肾上腺素为内源性儿茶酚胺。主要兴奋α受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一种强效的外周血管收缩药，升高SVR，且显著收缩肾血管。其β1受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用。

由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上应用较少。仅在下列情况下考虑使用：各类难治性休克的外周血管扩张（如感染性休克）、外周血管麻痹，且对其他血管收缩药反应不佳。常见于感染性休克患者，难治性低血压伴SVR降低。

不良反应：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾衰竭。

（四）间羟胺

间羟胺又名阿拉明（aramine），为效应较强的拟交感胺。直接兴奋α受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。适用于各种类型休克、心脏手术后低心排血量综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心、脑等重要器官灌注。

不良反应：①可增高静脉张力，使中心静脉压上升；②可能引起肾血流量减少。

（五）血管加压素

血管加压素（vasopressin）非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠状动脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。

1．心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）抢救用药：可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的患者，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。

2．感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。

3．治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。

有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但可用静脉滴冰小剂量多巴胺逆转。

二、正性肌力药

具有血管活性的正性肌力药（positive inotropic agents）包括能兴奋β1受体的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制药。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类。

（一）多巴酚丁胺

多巴酚丁胺（dobutamine）为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。选择性兴奋β1受体，增强心肌收缩，增加心排血量和心排血指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋β2受体和α1受体，常用剂量［2．5～10μg／（kg·min）］不明显增加心肌耗氧量。

临床上多用于以下情况。

1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心力衰竭和严重心力衰竭，用药后血流动力学改善，心排血量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。

2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。

3．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。

4．心脏移植。

（二）异丙肾上腺素

异丙肾上腺素（isoprenaline）为合成的拟交感胺。纯β受体激动药，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几乎无作用。常用于房室传导阻滞、心动过缓及迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，常用剂量为0．01～0．1μg／（kg·min）。禁用于心肌梗死所致的心搏骤停。

1．兴奋心脏β1受体，使心肌收缩力增强；由于兴奋窦房结和传导系统，心率明显加快，传导加速，心排血量和心肌耗氧量增加。

2．兴奋血管平滑肌β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠状动脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低。其心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压变大，平均动脉压可以不变或降低；并可降低冠状动脉灌注压。

3．兴奋支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛。

4．促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。

不良反应：①增加心肌耗氧，易致心肌缺血；②变时性效应可诱发严重心律失常，包括室性心动过速和心室颤动；③可致低钾血症。

（三）米力农

米力农（milrinone）属非苷、非儿茶酚胺类的强心药，为磷酸二酯酶抑制药，兼有正性肌力作用和血管扩张作用。通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。扩张小动脉，降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，增加心排血指数，心肌氧耗一般不增加。对平均动脉压和心率无明显影响。米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管的作用也随剂量的增加而逐渐加强。较高剂量可降低左室充盈压和肺动脉压。

米力农与儿茶酚胺类药物、利尿药和扩血管药合用，用于治疗急性心功能不全。与硝酸酯类合用有相加效应，也可加强洋地黄类药物的正性肌力作用。

米力农半衰期较短，为2～3h。常用剂量为0．3～1．0μg／（kg·min）。

主要不良反应：用量过大可导致低血压和快速性心律失常。

（四）洋地黄类药物

根据作用强度快慢和维持时间长短，将洋地黄类药物分为3类。①慢效类：洋地黄、洋地黄毒苷等，②中效类：如地高辛、甲地高辛等，③速效类：如毛花苷C、毒毛花苷K等。急症危重患者常选用速效类强心苷，最常用者为毛花苷C和地高辛。

洋地黄类药物通过增加细胞内Ca2＋浓度，促进肌浆网内Ca2＋的释放，使心肌收缩力增强；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，延长有效不应期，增强迷走神经张力，减慢心室率，降低心肌的耗氧量。

1．临床应用

（1）急、慢性充血性心力衰竭：对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先天性心脏病等引起心力衰竭效果较好。

（2）非洋地黄类药物引起的快速心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。

2．剂量与用法

（1）毛花苷C：每次8～10μg／kg，以5%葡萄糖注射液5ml稀释后缓慢静脉注射。必要时可6～8h再给予1次。在治疗心力衰竭时剂量较小，而抗快速性心律失常时用量较大。

（2）地高辛酏剂（1ml＝50μg）：每次0．07ml／kg（即每次3．5μg／kg），每天2次，口服。

3．不良反应和注意事项 洋地黄类药物治疗安全范围较小，尤其在缺氧、心肌损害、电解质及酸碱失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，故宜以最小有效剂量治疗。应用洋地黄类药物治疗前应先纠正各种内环境紊乱（尤其是低钾血症和酸中毒），用药期间注意各种中毒反应（包括各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状）。婴幼儿心率低于100～120／min，则应暂停用药。

三、血管扩张药

血管扩张药因降低心脏的前负荷和后负荷而用于心力衰竭的治疗。低排高阻型感染性休克时，应用血管扩张药可解除微动脉痉挛，降低心脏前、后负荷，解除支气管痉挛，有利于通气改善和恢复有效循环血量与组织灌注，使组织中的酸性代谢产物进入血液循环，从而纠正酸中毒，消除休克。

（一）硝酸盐类血管扩张药

硝酸盐类血管扩张药导致血管平滑肌松弛的机制类似于一氧化氮（NO）及其类似物的作用。

1．硝普钠 均衡扩张静脉和动脉，降低心室的前负荷和后负荷。由于它迅速代谢成氰化物和NO，故发挥作用快，而且作用维持时间短，需通过调节泵入速度以达到理想的血流动力学作用。常用泵速为0．3～4μg／（kg·min）。硝普钠最常见的不良反是低血压，在肝功能或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和（或）氰化物中毒。

2．有机硝酸盐（如硝酸甘油） 主要扩张小静脉，对心外膜冠状血管具有相对的选择性。除降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠状动脉血流而改善心室收缩和舒张功能。

（二）钙通道拮抗药

钙通道拮抗药通过抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。主要用于缺血性心脏病，先天性心脏病术后较少应用。

（三）肾素-血管紧张素系统拮抗药

肾素—血管紧张素系统拮抗药临床以卡托普利为代表，通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平以减轻心脏前、后负荷。初剂偶可引起血压突然下降，尤其在有效循环血量不足时。因此，应用此类药物应从小剂量开始，对明显左心功能不全或有效循环血量不足的患者应特别小心。与其他血管扩张药不同的是，由于这一类药对肾出球小动脉的选择性作用，限制了肾对肾小球灌注压的自主调节并进而调节肾小球滤过能力的作用，长期或大量使用该类药可能引起肾小球滤过率下降，导致血清肌酐升高，须特别注意。必要时可换用其他类扩血管药物。

（四）交感神经阻滞药

常用药物有酚妥拉明（立其丁），为α受体阻滞药，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，并有消除室性期前收缩的作用，对急性左心衰竭、肺水肿具有良好的疗效。该药起效快（5min），作用时间短，停药15min作用消失。应注意静脉注射剂量过大时可引起低血压，使用时需严密监测血压和心功能等情况。

（杨菊先）