气管插管和呼吸支持是新生儿及婴幼儿心脏手术后重症监护的重要组成部分。根据不同年龄、不同心脏畸形的肺部特点，正确地评估呼吸道，选择适宜的呼吸模式及参数，并配合熟练的操作，可保证气管插管和机械通气的顺利，对手术后早期将要发生或已经发生的呼吸衰竭具良好的治疗效果。呼吸支持的手段不充分或不及时，会造成或加重心脏手术后低心排血量、代谢紊乱及心律失常等严重的血流动力学障碍，甚至危及患儿的生命。
一、围术期呼吸功能障碍的因素
1．先天性心脏病同时合并先天性呼吸道发育异常。
2．心脏扩大或血管异常导致气管、支气管受压或肺发育不良。
3．心内分流或反流导致肺充血或肺淤血，并发肺内感染和肺不张。
4．手术中打开胸膜腔致局限性肺不张，肺容积缩小。
5．体外循环通过激活及释放多种炎性介质，导致肺毛细血管通透性增强、广泛的内皮损伤及肺血管阻力增加，造成肺顺应性降低和肺泡萎陷。
6．手术后因疼痛、麻醉及镇静、肌松药物的应用使呼吸及咳痰无力，继发肺不张及小呼吸道萎陷。
7．重症复杂畸形术后血流动力学改变大，心功能减低，导致肺内淤血，小呼吸道阻力增加。
二、机械通气的主要目的
1．维持适当的通气量，减少肺不张。
2．改善肺的换气功能，提供足够的氧合。
3．减少呼吸做功，减少全身的耗氧量，从而减少心脏负担。
4．治疗术后肺动脉高压。
5．对一些特殊的心脏手术如体-肺分流手术，可通过呼吸机参数的调节控制分流量的大小。
三、机械通气的指征
小儿心脏手术后需要进行机械通气的指征主要包括两种情况：①因呼吸、心脏或神经系统功能障碍不能自主进行充分的气体交换；②内源性或外源性原因导致的呼吸道阻塞。具体指标如下。
1．符合急性呼吸衰竭的诊断标准 ①呼吸停止或呼吸暂停＞20s，反复发作经内科治疗无效。②CO2潴留：PaCO2＞70mmHg，或PaCO2＞60mmHg，但上升速度每小时＞10mmHg。③低氧血症：吸100%O2或持续呼吸道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）吸入60%O2，而PaO2＜50mmHg。
2．需要确保呼吸道通畅 ①中枢神经功能不全（大量镇痛药物、昏迷、顽固性癫
发作等）。②上消化道大出血，有误吸危险。③肺出血。④严重上呼吸道梗阻，呼吸道水肿、损伤。
3．减少呼吸做功 ①严重的充血性心力衰竭。②顽固性代谢性酸中毒。③肺水肿。④严重感染，败血症。⑤休克或循环衰竭。
4．需要控制性通气 ①手术后早期。②急性反应性呼吸道疾病或支气管哮喘。③各种原因引起的肺实质病变。④一侧或双侧膈神经损伤。⑤颅内压升高。
（王 旭）
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