一、小儿呼吸系统的解剖及生理特点
呼吸道分为传导区、运输区、呼吸区3个部分，完成通气和换气。不同的年龄段具有不同的解剖生理特点，在机械通气治疗的过程中，熟悉并掌握这些特点，有利于获得最佳的治疗效果。
1．鼻黏膜柔嫩，富于血管组织，感染时黏膜充血、肿胀，致总鼻道狭窄、闭塞，引起呼吸困难。鼻甲相对肥厚，两侧不对称，个体差异较大。因此，经鼻气管插管时要注意上述特点，动作要轻柔，一侧插管困难可换另一侧，不可硬性插入。
2．气管和支气管管腔相对狭窄，黏膜血管丰富，易受感染，引起呼吸道阻塞。因阻力与半径的4次方成反比，小儿的呼吸道更易因黏膜水肿和分泌物堵塞而使阻力增加。
3．新生儿肺泡数较少，8岁左右才接近成年人水平，故应付代谢增高所需的呼吸储备能力较小；早产儿因肺泡血管发育不完善，肺泡壁较厚，对气体弥散有一定影响。婴儿肺泡间无侧支通道，当发生小支气管不全梗阻时易发生过度充气；完全梗阻时发生肺泡萎陷，加重肺内分流。
4．新生儿及小婴儿胸壁柔软，肺及纵隔相对较大，膈肌位置较高，因而胸腔较狭窄，吸气时肺扩张受限。胸部呼吸肌不发达，主要靠膈肌呼吸，易受腹胀等因素影响，在缺氧、心排血量降低及热量不足时，肌肉的能量供应减少，更易发生疲劳。长期使用呼吸机的患儿，可发生一定程度的失用性萎缩，呼吸机依赖。另外，心脏手术可能造成的膈神经损伤引起膈肌麻痹，是小婴儿手术后早期除外心、肺功能不全仍反复撤机困难的主要原因。
5．代谢水平及氧的需求相对较高，氧耗量的增加［儿童8ml／（kg·min），成年人4ml／（kg·min）］使患儿很早就易发展成低氧血症和高碳酸血症。
二、气管插管
1．插管前的准备 气管插管时要密切监测生命体征，以避免出现严重的生理变化如心排血量下降、心律失常及死亡的危险。儿科患儿原则上都必须在镇静下进行气管插管。新生儿和小婴儿由于交感神经的不稳定性，可因疼痛刺激导致突然的血流动力学改变，故需要在镇静、镇痛、肌松、抑制分泌物的状态下进行气管插管。必要时可应用阿托品以避免迷走神经兴奋引起的心动过缓和减少呼吸道分泌物。选择镇静药前先要评估血容量状态和基础心脏病。插管前静脉应用阿片类药物，配合局部用利多卡因可避免插喉镜引起的肺血管和体循环阻力的升高。肌松药有利于保证插管的顺利，在肝、肾功能损害的患者，所有肌松药的药代学和药效学都明显改变，心力衰竭、体外循环时间长、应用多种血管活性药、低温停搏都可致血BUN、Cr、转氨酶增高，因此在心脏ICU应用非去极化肌松药时要加强监测。麻醉的同时可使用面罩加压给氧5min左右，以积累一定的氧储备，可避免插管时SaO2的急剧下降。若插管不顺利，可重复进行此项给氧措施。
2．插管型号的选择 气管导管的型号按下列公式计算：导管内径（ID）（mm）＝［年龄（年）＋16］÷4，新生儿至6个月的患儿用ID为3．0～3．5mm的导管，6～12个月患儿用3．5～4．0mm的导管。气管的长度也随年龄而不同，从声门到气管分叉的距离：新生儿至3个月的患儿为5．5cm，6～12个月为7．5cm，12～18个月的患儿约为8cm。2岁后插管深度按公式计算：年龄（年）／2＋12或体重（kg）／5＋12。
3．插管位置的固定 气管导管的位置随着头部运动会发生改变，仰头使导管提起，有脱管的危险；低头使管位置下插，有可能插入一侧主支气管，所以在插管后确定插管位置非常重要。床旁X线片是确定插管位置最简单的方法，肺部听诊双上肺呼吸音对称可动态监测插管位置是否合适，每次搬动患儿或改变体位后都应随时听诊，观察是否有呼吸音的变化。小儿呼吸道的声门下区为最窄处，插管不顺或延迟拔管的患儿易合并严重的声门下水肿，拔管后出现喉鸣，先天性喉软骨软化或气管狭窄的婴儿更易出现。因此，新生儿、婴儿、小幼儿一般均应采用无气囊的气管插管，管周保持少量的漏气，以免引起气管管壁的水肿状态。另外，使用带囊气管插管时，一定要定期检查气囊的膨胀度，避免因气体弥散造成气囊过度膨胀，发生一侧主支气管阻塞的情况。
（王 旭）
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