一、心脏手术对机体营养状态的影响
心脏手术因经历麻醉、体外循环打击，特别是发生严重并发症时，机体在应激状态下，神经内分泌系统发生变化，出现一系列病理生理改变与代谢紊乱，表现为以分解代谢占优势的高代谢状态，包括负氮平衡、体重下降、血清清蛋白下降等，最终导致免疫功能抑制、组织修复延迟、器官功能下降和康复困难。应激时机体进行生理调节的特点是首先保证心、脑等重要脏器的血供，作为营养消化吸收场所的胃肠道发生缺血，而肠道黏膜动、静脉的分布方式使它对缺血缺氧极其敏感，因此在应激状态下肠黏膜极易受损，出现胃肠功能障碍，如黏膜水肿、肠麻痹、应激性溃疡等。
术前心功能减低、慢性消耗、营养素吸收障碍、容量补充受限等状况也会加重术后的代谢紊乱，因此，营养不良在术后PICU中较为常见，严重影响预后。例如，有研究表明术前营养不良的患儿术后发生肺炎、纵隔炎症、肾衰竭、呼吸机使用延长的概率较营养状况正常的患儿高；术前血清清蛋白低于3．5g／dl的患儿术后发生意识障碍、充血性心力衰竭、肾功能不全、胃肠功能不全的概率也较高。
某些心脏手术本身也可引起胃肠道并发症，如Fontan类手术患者易发生蛋白丢失性肠病；主动脉弓缩窄手术易发生肠系膜动脉炎而引起肠缺血坏死；左心发育不良综合征行Norwood手术后因肠道血管灌注不足而易发生局部缺血。这些情况下，应更加慎重地选择营养支持的时机及方式。
二、小儿自身发育的特点
婴幼儿能量代谢具有其生理的特殊性，主要表现为新陈代谢旺盛、能量储备少、受外界因素影响大，因此对营养支持的要求不同于成年人，提供能量时除了满足疾病消耗和创伤修复的需要外，还要考虑到身体增长和器官发育的需要。婴幼儿能量需求为新生儿100～120kcal／（kg·d）（1kcal＝4．184kJ），婴儿80～100kcal／（kg·d），幼儿及学龄前儿童70～80kcal／（kg·d）。而且，各种疾病状态下能量的需要量增加，心力衰竭时增加15%～25%、大手术时增加20%～30%、严重败血症时增加40%～50%，因此先天性心脏病术后患儿，尤其是危重症患儿需要更多的能量供给。这常与心外科强心利尿的治疗原则相矛盾，因此不能盲目地控制入量，而应在维持循环稳定的前提下，尽量减少入量，在减轻心、肺负担同时提供足够的能量。婴幼儿术后液体需要量大致为新生儿100ml／（kg·d），婴幼儿60～80ml／（kg·d），还需根据具体情况调整。
三、术后营养支持的意义和途径
1．术后营养支持的意义
（1）术后营养支持可以减小机体由于手术应激和脏器衰竭而产生的代谢障碍，为组织修复保持正氮平衡，同时调节免疫和神经内分泌系统以维持正常的生理功能。
（2）心外科术后常需严格限制液体的入量，营养支持可以在有限的液量范围内保证尽可能充足的营养及能量的供给。
（3）在全身的营养状况改善的同时，心肌形态及心脏功能也会得到明显改善，这对于心外科患儿尤为有益。
2．营养支持的途径及方法 营养支持的途径分为肠内途径和肠外途径。虽然肠外营养的理论及实践发展较快，已成为危重症患者综合治疗中非常重要的部分，但近年来的观点认为，胃肠道不仅是消化器官，也是全身最大的免疫器官，胃肠黏膜较其他组织含有更多的免疫细胞，肠腔内含有的大量细菌及其产物如内毒素，在肠黏膜屏障功能受损时可进入血液循环即发生细菌移位，这与全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生密切相关。因此，在胃肠道功能允许的情况下，尽量采用胃肠途径进行营养支持，尽量缩短全静脉营养时间。
（张燕搏）
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