肠外营养支持

一、适应证及应用原则

术后患儿常因心功能不全、呼吸衰竭、肾功能不全、消化道出血等情况，不能进行肠内营养或仅凭肠内营养不能满足能量的供给，应采用肠外营养。PN是指将各种营养素经胃肠道以外的途径（静脉系统）进行补充。当它作为惟一营养供给方式时，称为完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）；如患儿可经胃肠道获得部分营养物质，尚需经静脉补充不足部分，称为部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）。

心脏手术后，只有当肠内营养无法进行或不能满足机体营养需求时才考虑肠外营养。对于预计将长期使用呼吸机的患儿，可在术后第2天血流动力学稳定后即开始使用肠外营养，一旦胃肠道功能恢复，则应尽可能保持部分经消化道喂养，将肠外营养、肠内营养结合进行，当经胃肠喂养量达到50ml／（kg·d）时停用肠外营养过渡到TEN。

二、静脉营养的输注途径与方法

1．输注途径 分为周围静脉途径和中心静脉途径，心外科术后患儿由于多具备深静脉导管，以使用中心静脉途径为主。必要时也可采取经外周静脉插入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）。

2．输注方法

（1）持续输注法：将全天预制的营养液在24h内匀速输入体内的方法，是心外科术后患儿常用的方法。

（2）循环输注法：将全天预制的营养液在12～18h输入体内的方法。此方法可以减少由于持续输注引发的肝毒性，但因输注时间内液体负荷量较大且停止时易引起血糖的突然变化，故不适用于小婴儿及心功能不全的患儿。

三、营养素的成分及用法

（一）葡萄糖

葡萄糖作为糖类，是肠外营养时最主要的非蛋白能量来源，每克葡萄糖可提供3．4kcal热量。

小儿静脉营养中使用葡萄糖的注意事项如下。

1．糖浓度 周围静脉肠外营养的糖浓度一般为8%～10%，最高为13%，但对血管刺激较大，易引发静脉炎。中心静脉肠外营养可用较高的浓度，自10%～15%开始，逐渐增加，可达30%～50%。

2．糖速度 葡萄糖的输注速度不宜太快，可从5mg／（kg· min）开始，逐渐加大，在无外源胰岛素的情况下，最高糖速可达9mg／（kg·min），超过此速度或血糖＞140mg／dl时应按5g葡萄糖：1U胰岛素比例补充外源性胰岛素。中心静脉肠外营养的最高糖速可达15～20mg／（kg·min），但应密切监测血糖和尿糖，以防高血糖和渗透性利尿的发生。

糖速的计算公式为：糖速［mg／（kg·min）］＝［糖浓度（%）× 100×营养液输注速度（ml／h）］／［体重（kg）×6］。

3．糖／脂肪双能源供能系统 为保证正氮平衡，使氨基酸仅用于组织修复生长而非供能来源，氮／非蛋白质能量比应达到1∶（150～200）（即每供给1g氮同时提供150～200kcal的非蛋白质能量）。单以葡萄糖作为非蛋白质能源将对机体造成很多危害，故静脉营养中需加入脂肪乳以构成双能源供能系统，糖／脂肪的供能比例为5∶5或6∶4。

4．其他 如患儿既往血糖稳定，突然出现对输注葡萄糖不耐受的情况，应警惕感染或败血症的发生。

（二）氨基酸

氨基酸是蛋白质的基本组成成分，每克氨基酸可提供4kcal热量。氨基酸的主要功能是进行组织修复和蛋白质合成，因此，为维持正氮平衡，避免氨基酸作为能量来源，应保证足够的氮／非蛋白质能量比。

小儿静脉营养中氨基酸的使用特点及注意事项如下。

1．小儿体内的氨基酸除维持蛋白质平衡外，还需满足生长发育的需要，需要量较成人多，且各年龄段也有所不同：早产儿2．5～3．5g／（kg·d），足月儿、婴儿2．5～3g／（kg·d），1-3岁2～2．5g／（kg·d），4-12岁2g／（kg·d）。

2．新生儿、小婴儿由0．5g／（kg·d）、年长儿由1g／（kg·d）起用，每日增加0．5g／（kg·d），直至该年龄的需要量。

3．小儿氨基酸制剂所含氨基酸种类较多，必需氨基酸和非必需氨基酸按不同年龄特点进行配制，提高了整体利用率。针对小儿肝酶系统发育不成熟的特点，氨基酸注射液中还含有半必需氨基酸。如牛磺酸可促进新生儿脑和视网膜的发育；精氨酸可刺激生长激素分泌，防止高氨血症、促进高分解状态下的蛋白质合成、改善免疫功能等。另外，肝功能不全及肝性脑病时需使用支链氨基酸，其可以竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障；肾功能不全时需使用肾病用氨基酸，其富含必需氨基酸、组氨酸、精氨酸，可纠正因肾功能不全引起的体内氨基酸代谢失调。

（三）脂肪乳

脂肪乳是大豆油或红花油与大豆磷脂或卵磷脂、甘油、水混合制成的乳化剂，分为10%、20%、30%3种浓度，每克脂肪可提供9kcal热量。静脉营养中加入脂肪，具有提供能量和脂肪酸的双重作用，对于维持机体正常的生理功能具有重要意义。先天性心脏病术后各种营养素中以脂肪消耗最多，如供给不足，脂肪异化亢进可引起心脏收缩力下降，脂肪酸缺乏会增加毛细血管通透性、加重组织渗出、影响创伤愈合。静脉营养中脂肪成分的相对增加可抑制术后蛋白质分解，促进蛋白质的合成，有利于机体恢复。

小儿静脉营养中使用脂肪乳的注意事项如下。

1．一般患儿进行肠外营养时，先使用糖、氨基酸、维生素及微量元素1～2d，再加入脂肪乳，但对于代谢性酸中毒、呼吸衰竭、败血症等危重患儿，因其能量需求大，最好在肠外营养的早期即加入脂肪乳，利于以有限的液量提供更多的能量。

2．新生儿、婴儿的脂肪需要量为3～3．5g／（kg·d），年长儿为2．5～3g／（kg·d）。一般用20%的脂肪乳，自0．5g／（kg·d）起用，每日增加0．5g／（kg·d），直至该年龄的需要量。每日脂肪乳的输注时间应≥16h。

3．根据碳链的长短不同，脂肪乳可分为长链三酰甘油（long chain triglyceride，LCT）和中链三酰甘油（medium chain triglyceride，MCT）。MCT因具有分子量小、水溶性好、提供能量较高、生物利用过程中不需肉碱转运、氧化迅速、不易造成肝脂肪浸润等特点，较LCT更适用于小儿。胸导管损伤或右房压高的患儿常因脂肪不耐受而发生乳糜血症，使用MCT可缓解这种情况。但MCT单用时不能提供必需脂肪酸且易引起腹泻，故目前多是将MCT与LCT按1∶1比例制成物理混合乳剂。

4．静脉使用脂肪乳后，在常规监测基础上，应特别注意监测血小板、血脂、肝功能等情况。当患儿出现脂肪超负荷综合征（黄疸、贫血、肝脾大、细胞脂肪变性、高脂血症等，血小板减少）或发生严重感染时禁用脂肪乳。新生儿使用脂肪乳可出现呼吸暂停、心动过速、皮疹、发热等情况，需仔细观察。

5．正常心肌细胞供能的60%～70%来自游离脂肪酸，但在缺氧和酸中毒等情况下心肌细胞对营养素的适应能力显著减弱，过高的脂肪酸可能会加重心肌损害，而葡萄糖的利用较好，仍应作为主要的供能底物。

（四）电解质

电解质包括钾、钠、钙、镁、氯、磷等，与机体内环境的稳定及心肌细胞的正常工作密切相关。心外科围术期常因大量利尿治疗引起这些元素的波动，应根据临床需要及时补充。

（五）维生素

由于手术及其他应激，机体的抗氧化能力减弱，维生素A、维生素E、维生素C等维生素具有抗氧化功能，长期肠外营养也可引起维生素B1、维生素K等维生素的缺乏，因此应注意补充这些维生素。常用的水溶性维生素制剂如水乐维他，脂溶性维生素制剂如维他利匹特，用法均为1ml／（kg·d），每日总量不超过10ml。

（六）微量元素

静脉营养时需补充的微量元素有锌、铜、锰、铬等，常用制剂如安达美，用法为1ml／（kg·d），每日总量不超过10ml，使用时应避免过量中毒。

（七）其他重要营养成分

1．肉碱 小婴儿特别是早产儿由于出生时体内肉碱储备较少、生物合成有限，且在感染等应激状况下肉碱更加缺乏，因此近年来肉碱也被认为是术后营养支持必需的营养素。肉碱有促生长、增加蛋白质合成、提高脂肪利用率的作用，在长期静脉营养或出现脂肪耐受不良及肉碱缺乏症的患儿中更应积极补充。外源性左旋肉碱的口服剂型如东维力、静脉剂型如可益能，用量为50mg／（kg·d）。

2．谷氨酰胺 谷氨酰胺是体内含量最多的非必需氨基酸，其重要作用在于维护肠黏膜的完整结构与正常功能、减少菌群易位、降低细菌与肠道黏膜的附着力，是一类非常有前途的营养素成分。作为快速代谢细胞（如肠黏膜上皮细胞、各种免疫细胞）的首选能源物质，在手术创伤、感染、胃肠功能受损等应激状态下，血清谷氨酰胺浓度明显下降，且下降程度、持续时间与疾病的严重程度及病死率呈正相关，因此，术后需要及时补充。虽然肠外补充谷氨酰胺的利用率较肠内好，但其溶解度非常低、水溶液不稳定，故目前临床使用的静脉营养中不含有谷氨酰胺，仅有口服制剂（如麦滋林）。

3．生长激素 研究表明，生长激素能够明显改善应激后的代谢反应，降低蛋白质分解、促进氮平衡、增加脂肪氧化，对肠道黏膜有明显的促进生长分化的作用。因此，生长激素近年来也成为术后危重患儿或营养不良患儿的选择，用法为0．2～0．4U／（kg· d），皮下注射。

四、营养液的配制方法及要求

1．严格无菌操作，由专人在专门的无菌制剂室配制。

2．将所有营养素成分配制在同一聚氯乙烯无菌袋中（all in one，AIO），保证无空气进入袋内引发气栓，禁止加入营养素以外的任何药物，使用前于4℃冰箱保存，输注时室温≤25℃，24h内输注完毕。

3．配液步骤：将电解质、微量元素、水溶性维生素加入氨基酸或葡萄糖液中，将脂溶性维生素加入脂肪乳中。将添加各种营养素的氨基酸或葡萄糖液注入营养袋中，最后加入脂肪乳剂，轻轻混合摇匀。

4．高浓度制剂渗透压应控制在600mmol／L，最高≤700mmol／L。

五、并发症及防治

1．导管相关性并发症 因心外科术后多采用中心静脉肠外营养方式，较常见的为导管相关性败血症，临床应以预防为主，加强无菌操作观念，发生感染后应尽早明确病原、完成抗感染疗程。

2．代谢相关性并发症 因小儿各系统发育不成熟、脏器耐受性差，PN可引起各种代谢紊乱，常见的葡萄糖代谢紊乱有高血糖及高渗性非酮症昏迷、低血糖、二氧化碳潴留等，脂肪代谢紊乱有脂肪超负荷综合征、肝功能异常、胆汁淤滞等，氨基酸代谢紊乱有高氨血症、高氯性代谢性酸中毒等。另外，还可发生电解质失衡、维生素缺乏与中毒等并发症，临床应遵循静脉营养的实施原则，循序渐进，动态观察与监测，及时发现问题、积极予以纠正。

患儿一旦胃肠道功能恢复，应尽早开始喂养，将PN、EN二者结合完成设定热量直至完全过渡到TEN。

六、营养支持的监测

危重患儿进行营养支持，特别是PN时必须按时进行代谢及脏器功能的监测，通过监测结果可以明确营养支持的效果，制订出更合理的营养计划，同时也有利于及时发现并纠正相关并发症。监测主要包括以下内容。

1．液体平衡：严格记录每日出入量。入量包括所有静脉输注液量、口服液量、管道冲洗液量，出量包括大小便、胃肠引流、体腔引流、伤口渗出及不显性失水量（特别是在高代谢状态下），根据每日出量考虑入量的多少及液体成分。小儿体液入量要以每千克体重来计算，精确到以毫升为单位。

2．电解质及血气分析：静脉营养开始的早期，要特别注意其对体液酸碱平衡及电解质的影响，至少每4小时监测1次血气并及时纠正电解质失衡。

3．血糖、尿糖：术后患儿特别是危重者糖代谢不稳定，血糖波动较大，故应据临床需求动态监测，病情稳定后，每12小时查血糖1次，每24小时查尿糖1次。

4．血常规检查：一般每24小时检查1次，可以提示感染和及时发现脂肪超负荷引起的血小板下降、贫血等情况。

5．血生化检查：包括清蛋白、总蛋白、肝肾功能、血脂等，这些检查有助于及时发现多种原因引起的代谢紊乱，开始PN时每3天监测1次，病情稳定后每周监测1次。

6．免疫功能测定：总淋巴计数及其百分比、T细胞亚群、免疫球蛋白的测定有助于评定患儿营养状态及营养支持的效果，有条件者可每2～3周1次。

7．条件允许可进行氨基酸、微量元素的测定。

8．每日测定体重、身高、头围，注意排除水肿对体重的影响。

9．每周进行1次营养评估。

（张燕搏）