医院内获得性感染是小儿心脏术后的重要并发症，一旦出现，病情会急转直下，治疗相当棘手，是造成术后早期死亡的主要原因之一。
一、心脏术后院内感染的最常见类型和主要危险因素
1．最常见类型
（1）呼吸道感染。
（2）菌血症。
（3）伤口感染。
（4）安装起搏器或引流管部位感染。
（5）其他感染：如泌尿系统感染、腹腔感染（腹膜透析时）。
2．主要危险因素
（1）低龄，合并先天性免疫功能低下。
（2）畸形复杂，手术时间＞3h。
（3）延迟关胸。
（4）机械通气时间＞3d。
（5）PICU滞留时间＞7d。
（6）手术前2周反复肺部感染。
二、主要致病微生物
1．下呼吸道感染 革兰阴性杆菌主要有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性球菌主要有粪肠球菌、屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。
2．菌血症 以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见。
三、院内感染的预防
1．强化无菌意识：这是任何一个ICU工作人员必须具备的最基本的观念，也是预防感染的关键。
2．环境的清洁、消毒和隔离：包括①定期清洁病房；②病房和床单位的定期消毒；③空气层流，定期更换滤器（或滤网），并对新风进行监测，确保新风无菌，防止二次污染；④合理配置人员和物流通道，减少病区内人员流动；⑤定期进行病区空气和物体表面细菌培养；⑥定期对病区进行全面消毒；⑦每1床单位配备一个听诊器，避免交叉感染。
3．人员的消毒：进入PICU的人员必须更衣、换鞋，严格保持卫生，避免传播致病菌；接触患者前后严格洗手（或消毒），并定期监测工作人员皮肤表面细菌培养。
4．无菌操作：任何有创性操作的器械都必须严格消毒杀菌，包括吸痰、静脉给药、抽取血标本、气管插管、动静脉穿刺、导尿、床边手术等，均应严格按照无菌操作原则进行。
5．预防性应用抗生素：心脏术后常规预防性应用抗生素，常选用第二代头孢类广谱抗生素，一般应持续到术后48h或拔除胸腔引流管。对术前2周内合并肺炎及上呼吸道感染者，可根据术前用药情况适当放宽抗生素档次及应用时间，但应在调药前连续送检2次以上的痰培养。
6．尽早拔除所有深静脉导管，留置时间超过3d将增加菌血症的发生率。
7．尽早拔除导尿管、引流管、起搏导线和气管导管，以减少感染机会。
8．每天更换敷料，并观察局部有无感染迹象。
9．对每月的患者细菌培养阳性结果进行分析，作为指导临床经验性治疗的依据。
四、院内感染的诊断
心脏术后患者感染的判断有一定难度。白细胞计数以及中性粒细胞比例、发热、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及前降钙素值在感染和术后早期的非感染患者中都会有一定程度的升高，但这些指标的进行性升高有助于感染的诊断，应强调动态观察。
X线胸片可以揭示肺部、胸腔以及心包感染的局部征象，结合病史以及上述全身感染的指标，常可以做出诊断。
严重感染的患者，还可出现感染性休克表现，包括心率增快或过缓、血压波动、组织灌注不良的表现（如四肢末梢发凉、皮肤花纹、血清乳酸进行性升高、代谢性酸中毒等）。
病原菌的培养：根据临床需要做血、尿、气管内分泌物和伤口分泌物培养，对于明确诊断和指导治疗非常重要。如果怀疑或培养证实有菌血症，应拔除或更换深静脉导管，同时送管端培养。
五、院内感染的治疗
1．抗生素治疗基本原则
（1）选择合适的治疗时机：一旦诊断明确，抗生素的应用越早越好。
（2）选择合适的抗生素：依据病原学结果选用抗生素；如果暂时没有病原学结果，则应结合临床表现和病房当年或当月的病原学结果选用抗生素。同时积极进行病原微生物的检查。
（3）应用药动学和药效学理论，优化抗生素的治疗，注意抗生素应用的剂量、频率和维持时间。应用抗生素时应考虑病原微生物种类、抗生素的覆盖范围、组织的穿透性、用药时机、药物的毒性和安全性以及耐药性等。对于浓度依赖性药物（如阿米卡星、甲硝唑、两性霉素B等），应给予多量少次（在每日剂量一定的情况下）的给药方法以快速达到血药峰浓度（maximum concentration，Cmax），从而提高抗菌疗效。而对于时间依赖性抗生素（!-内酰胺类，碳氰霉烯类），则应采取少量多次的方法或延长输注时间的方法来延长高于最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）的血药浓度所持续的时间，从而达到更加理想的抗菌效果。
（4）对合并多重耐药菌感染的治疗强调抗生素的联合应用。
2．预防交叉感染。
3．去除感染灶如清除胸腔、心包内的积血和积液。对合并伤口、胸骨及其深层组织感染、纵隔炎时，及时行清创手术和（或）充分引流。
4．在应用抗生素的同时，加强营养支持，必要时可定期输注丙种球蛋白和（或）胸腺素等以增强机体免疫功能。
（杨菊先）
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