重症、复杂先天性心脏病术后，一些感染严重或免疫反应过重的患儿会发展为感染性休克。临床治疗困难，病死率高。及早、正确的诊疗对提高生存率和生存治疗至关重要。
一、诊 断
2001年美国胸科医师协会和危重医学协会定义感染性休克为：由脓毒症引起并经充分液体复苏后，仍出现不能用其他原因解释的低血压、组织灌注异常或器官功能障碍。
阜外心血管医院小儿心脏外科中心结合小儿心脏手术后的特点，制订诊断标准如下：①手术72h后，体温仍高热（＞38．5℃）或已经降至正常又再次升高。②难以用心脏手术相关的低心排血量解释的低血压（收缩压＜正常同龄儿2SD）或血压已经恢复正常又再次降低；和（或）难以用心脏手术相关的低心排血量解释的明显组织灌注不足［末梢皮肤改变，少尿＜1ml／（kg·h），胃肠胀气、消化差等］。③有感染原发灶。④白细胞计数＞2×104或4×103。⑤中性粒细胞＞85%合并血红蛋白及血小板进行性降低。⑥CRP明显升高。⑦降钙素原（procalcitonin，PCT）明显升高。⑧细菌培养阳性。当符合前两项与后面③～⑧之一者，即可诊断为先天性心脏病术后感染性休克。
二、病 因
概括而言，感染性休克是机体对病原体的炎症免疫反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和器官功能障碍的循环衰竭综合征。
最常见的是胃肠道细菌移位导致肺炎，多数是肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；其他常见感染部位包括中心静脉导管管端感染（表皮葡萄球菌引起者最多）、败血症、长期留置尿管泌尿系感染、手术切口感染等。
三、治 疗
所有的患儿都在手术中常规建立有创动脉监测（桡动脉或股动脉）及中心静脉通路，按心脏术后常规处理。一旦符合感染性休克的诊断标准，立即进入休克治疗程序。
1．抢救低血压
（1）快速扩容：心脏病患儿由于要控制心脏前负荷，要控制液体输入量。一般给予5～10ml／kg，最多不超过20ml／kg，缓慢静脉注射。心脏病患儿要限制钠的入量，故可采用人血白蛋白或静脉维持液。
（2）常规应用强心药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；应用小剂量的米力农或硝酸甘油改善脏器灌注。
（3）当肾上腺素加至0．3～0．5μg／（kg·min）仍不能维持满意的血压时可加用去甲肾上腺素0．2～0．5μg／（kg·min）。同时继续扩容，5～10ml／kg，1h内泵入。
（4）上述治疗1～2h仍不能纠正低血压或组织灌注不足时，加用垂体后叶素0．1～0．8U／h静脉泵入。
（5）经过上述处理，血压基本稳定，尿量≥2ml／（kg·h），进入继续输液阶段：5～10ml／（kg·h），继续维持4～8h。根据心脏病变不同，保持CVP在8～12mmHg。可根据HCT、胶体渗透压（colloidal osmotic pressure，COP）、电解质、血糖等选择液体种类，维持稳定内环境。
（6）加强监测：给心脏病患儿治疗休克一定要在心功能、容量和血管张力之间寻找平衡。严密监测和随时调整，制订个体化治疗方案十分重要。除心电监护和血气、电解质检查外，神志、皮肤、尿量、肝的大小、肺水肿出现与否都应随时评估。
2．控制感染
（1）完善检查，寻找感染灶和病原菌，选择正确的抗生素。
（2）肾上腺皮质激素：难治性低血压在有效的抗生素应用的前提下，可小剂量长疗程的应用肾上腺皮质激素。氢化可的松3～5mg／（kg·d），静脉注射，每6～8小时1次，连续应用5～7d；甲泼尼龙1～2mg／（kg·d），静脉注射，每天1～2次，连续应用5～7d。
（3）丙种球蛋白：400mg／（kg·d），静脉注射，5d；或1g／（kg·d），2d。
3．多脏器支持 包括心肌营养、保护肝功能、腹膜透析、改善胃肠动力、防止血液系统免疫性破坏等。尽量避免进入多器官功能衰竭的阶段。
（贺 彦）
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