心排血量是指单位时间内心脏输送到全身的血量。由于个体体重有差异，临床上常用心排血指数作为评价心功能的指标。正常患儿静息状态下的心排血指数为4．5～5．0L／（min·m2）。
【临床表现】
1．精神方面 反应低下或躁动。
2．生命体征 中心性高热、心动过速、呼吸急促、低血压、脉压减小等。
3．外周灌注 四肢冰凉或苍白、毛细血管再充盈时间延长（＞3s）、脉搏减弱。
4．肝的大小 可增大至肋下2～3cm或正常（或缩小）（如低血容量）。
5．心电图（ECG）示波 出现窦性心律以外的其他节律。
6．动脉波形 上升支迟缓，脉压减小。
7．RAP、LAP 血容量不足时常减低并伴有心动过速；反之，心室功能不良、顺应性减低或心脏压塞时会升高。
8．尿量 ＜1ml／（kg·h）。
9．混合静脉血氧饱和度 ＜0．6。
10．酸-碱平衡 动脉乳酸增加（＞2．2mmol／L）或出现代谢性酸中毒。
11．生化指标 高钾、BUN增高（低血容量）、Cr增高（肾血流量下降）。
12．X线胸片 心影增大（心脏收缩功能减低或容量负荷过大、心包渗出），肺血异常（左-右分流时肺血增多，肺动脉狭窄时肺血减少）或肺水肿。
【常见原因】 术后早期的低心排血量，可由下述多种原因引起：①术前心功能差。②畸形矫治不满意，如完全性心内膜垫缺损（totally endocardial cushion defect，TECD）或TOF术后残留瓣叶反流或室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）。③术中心肌保护不良或缺血再灌注损伤导致的心肌功能减低。④心室切口，如TOF根治术右室切开后右心功能不全。⑤手术并发症：如损伤冠状动脉。⑥严重心律失常：交界区异位心动过速或房室传导阻滞。⑦肺动脉高压。⑧严重感染等。
重要的是，要先通过全面的检查，除外可能存在的解剖上的问题，如为畸形矫治不满意，常规的术后处理常难以改善患儿的低心排血量状态。即使心内畸形矫治满意，部分患儿仍可在术后早期呈现低心排血量状态，如新生儿大动脉转位，Switch术后9～12h左心功能会明显减低，需要加用正性肌力药及血管扩张药进行支持与调整。
【治疗】 术后低心排血量综合征的治疗应从心率（律），前、后负荷及心肌收缩力方面全面调整。
（一）心率（律）
手术后患儿常会出现心动过速或心动过缓。引起心动过速的原因有药物反应（儿茶酚胺、泮库溴胺等）、发热、疼痛、心室功能降低等。顽固性心动过速，无论是窦房结起源还是交界区起源的均会造成心室充盈不足引起心排血量的明显降低；心动过缓可继发于低温、窦房结功能不良（心房手术后水肿）、心室功能严重受损或某些药物（地高辛）因素。与年长儿相比，新生儿及小婴儿的心排血量非常依赖心率，心率下降会引起心排血量的明显降低。必要时需要应用药物或借助心外膜临时起搏器维持相对满意的心率。
（二）前负荷
前负荷对心排血量的影响，可用Starling定律解释。在通常的情况下，RAP 8～12mmHg即可维持满意的心排血量。一些特殊的手术需要在术后早期维持稍高一些的前负荷，如①右室切开手术（TOF或Rastelli术）；②腔静脉-肺动脉连接（双向Gleen或改良Fontan术）；③体-肺分流术（改良Blalock-Taussig术）；④合并肺动脉高压的手术［梗阻性完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）或二尖瓣狭窄］。上述患儿通常RAP要维持在10～13mmHg以保证适宜的心排血量。
（三）后负荷
无论是肺血管床还是体血管床的阻力（后负荷）增加，均可引起心排血量的降低。当肺血管阻力增高时，右心室的排出量将受影响。患儿会出现体液外渗（胸腔积液、腹水、组织水肿）、发绀加重（保留心内交通时R-L分流增加）及低血压（无心内交通）等反应；体循环阻力的增加，见于儿茶酚胺水平增高及炎性反应导致的血管舒张功能的减低，患儿会出现外周灌注不良及尿量减少。在进行治疗时，要先识别出可能引起血管收缩、阻力升高的原因（如缺氧、酸中毒、低温、疼痛等），并及时应用血管扩张药。目前常用磷酸二酯酶抑制药（米力农），配合中等以下剂量的多巴胺，可有效增加心排血量而不增快心率。新生儿由于心肌发育不成熟，更需要降低后负荷的治疗。
（四）心肌收缩力
体外循环的术后患儿，常伴有心肌收缩力的减低。及时应用正性肌力药物及血管扩张药有助于患儿心功能的恢复。在考虑药物治疗前，首先要搞清患儿血管内的容量状态、血清Ca2＋水平、心脏节律及镇静的程度。如果患儿存在血容量不足，如Fontan术后早期，就需要维持一定的容量负荷，以克服增高的肺血管阻力，才能维持满意的心排血量。所以首要的治疗应该是补足血容量，并积极纠正低钙血症，否则正性肌力药物的作用就不能很好地发挥。对非窦性的心律失常，应通过心脏起搏、药物治疗或电转复等手段及时纠正心律失常。另外，在深度镇静及肌肉松弛的状态下，血管处于扩张状态，患儿会呈现轻-中度的低血压反应，如果外周灌注是好的，一般不需要额外加大正性肌力药物的剂量。如是中等以下的低血压（较正常降低20%～30%），则需要应用5～10μg／（kg·min）的多巴胺和或多巴酚丁胺。当多巴胺剂量增加至15μg／（kg·min）以上，循环仍难于维持时，应及时加用更有效的正性肌力药物如肾上腺素0．01～0．1μg／（kg·min）。应注意，高剂量肾上腺素［＞0．5μg／（kg·min）］会引起肾、外周血管收缩及心动过速。同时应用中等剂量的多巴胺及低剂量的肾上腺素［＜0．1μg／（kg·min）］，配合血管扩张药（米力农、硝酸甘油等），可更有效改善心肌收缩功能，而且不会导致外周血管阻力的增高。联合用药主要用于：①新生儿复杂畸形矫治术后［如大动脉Switch、TOF、肺动脉闭锁（pulmonary artery atresia，PAA）术］；②体外循环转流时间较长的复杂心脏手术（如Norwood手术）；③改良Fontan手术［单心室需要同时克服肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）及体循环血管阻力（systemic vascular resistanc，SVR）］。轻-中度低血压伴窦房结功能不良或房室传导阻滞时，可加用异丙肾上腺素［0．01～0．2μg／（kg·min）］增快心率，但异丙肾上腺素具有外周血管扩张作用，如合并血管内容量不足时，剂量过大会造成外周血管阻力的降低，加重低血压。
需要长期强心利尿者，可口服地高辛及血管扩张药。地高辛按8～10μg／（kg·d），分2次给药。一般在准备停用多巴胺前应用，如果患儿的胃肠功能尚未恢复，可按相同剂量经静脉给药直至能口服为止。卡托普利（开搏通）是术后常用的口服血管扩张药（首剂0．1mg／kg），并密切观察血压变化4～6h。卡托普利的药物治疗量范围很大，新生儿为0．1～1mg／（kg·d）；婴幼儿为0．3～2mg／（kg·d）。
（王 旭）
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