一、原理和概述
连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofitration,CVVH)是持续肾替代治疗(CRRT)的重要方式之一。通过单针双枪管建立一条静脉通路,将一部分静脉血引出体外,利用超滤的原理,通过滤器膜两侧的压力差来清除水分和少部分溶质,外加血泵驱动维持血流并将已经净化的血液再输回体内。在此基础上又发展出连续静脉血液滤过透析(CVVHDF),就是在CVVH的同时,透析液逆行流过滤器膜外,利用滤器膜两侧的浓度梯度清除多余的小分子物质。这样可持续、缓慢地清除体内多余的水分和溶质,达到维持机体内环境稳定的目的。
二、CVVH的适应证
比较公认的指征有:①各种原因引起的容量超负荷;②各种原因引起的ARF及由此导致的内环境紊乱;③非ARF原因的内环境紊乱。其中容量超负荷和ARF导致的内环境紊乱同时存在最为常见。开始CVVH的时机,不同的中心有不同的经验,目前儿科尚无统一的标准。
相对于常规透析和腹膜透析,CVVH可以提供最接近生理状态的治疗、最大程度减轻肾的负担,保证机体内环境正常;对于那些需要肾替代治疗但循环不稳定不适合常规血液透析(HD)或存在腹膜透析禁忌证者,CVVH是首选。需要紧急减轻严重水负荷的患儿,有时PD的效果并不满意,这时CVVH也是理想的选择。另外,CVVH/D可以清除炎性反应介质等小分子,对各种原因导致的全身炎性反应综合征、多脏器功能衰竭有一定的治疗作用,故被广泛用于重症监护患者的救治。最后,其持续、缓慢的治疗方式,使患者不需要过分限液,可以较好地提供热量和营养支持,利于患者尽快康复。
三、具体操作步骤
(一)准备工作
1.通路 多选右侧颈内静脉经皮穿刺(外科切开),留置5~7F双腔管,管径大者不容易发生管路功能不良(6.5F)。小儿可用两个单腔管,颈内静脉和锁骨下静脉用单弯管,股静脉用直弯管。
2.预备通路 除下肢穿刺常规双腔管通路外,做血滤的双腔管起始红、蓝端连接三通(红端1个,连接肝素盐水;蓝端2个,患者侧连肝素盐水,机器侧连空无菌血液收集袋),分别作为临时停机肝素冲洗管道和收集血液之备用。
3.机器 PRISMA,新型,可提供10~180ml/min稳定血流,广泛适用新生儿至成年人,另配套加温器1套。
4.滤器及管路 Multiflow 60,滤膜AN-69,交换面积0.6m2,预冲容量48ml(加管路50ml,共100ml),另有加温管道约100ml。PRISMA的配套产品,美国多个中心用于新生儿和婴幼儿,最低用于2.3kg者。
5.预冲液 ①常规置换液1袋加肝素30mg:第1遍晶体,逆行管道冲洗排气;②第二遍正式预冲液:采用1∶1的红细胞加肝素0.2U/ml血液和5%白蛋白混合液共备300ml(红细胞150ml加肝素300U=2.4mg,5%白蛋白150ml)。>10kg者可用血浆或万汶500ml(1袋)。
6.患者首剂抗凝 最大50~100U/kg。
7.置换液和透析液 阜外心血管病医院应用0.9%NaCL 2 250ml,注射用水250ml,5%葡萄糖注射液250ml,5%NaCHO3 180ml。
8.其他 单开一条双腔深静脉通路,持续静脉补充。钙10~15ml/kg、镁3~5ml/h、血管活性药物(包括肾上腺素),去甲肾上腺素;并备好红细胞和人血白蛋白或血浆,便于及时补液。
(二)装机预冲
1.开机,选择“CVVHDF”模式。
2.Load set:将滤器夹在机器面板上。按“Load set”键,机器自动装机。
3.Prepare solution:按照面板上的标注夹好红、蓝血液管路,超滤液,透析液,废液管路及空气监测器,各个换能测压器(测压器包括泵前、滤器前、回患者前、超滤泵、废液泵,安装时先3-9点方向入槽,然后顺时针旋转90°达6-12点方向,卡入换能器槽内)。在回患者之前的蓝端管路上连接加温管路,并缠绕在加温器上,暂不开加温器。1mg/ml的肝素注射液20ml连接在滤器前。
4.在机器下部前脚两个挂钩上分别挂上:①第一步晶体冲洗液,连接蓝端;②空的废冲洗液收集袋,连接红端。
5.连接置绿色换液(replacement)、紫色透析液(dialysate)、黄色空废液(effluent)3个袋子,将其挂在机器下部的3个挂钩秤上。
6.按“continue”键。界面显示:“priming wait”。
7.管路逆行冲洗排气,用止血钳敲打管路和换能器,排空气体,共7min,自行停止。稍作等待,界面显示“reprime/manu-reprime”,选择其一,再次预冲排气,重复上述过程。
8.界面显示“prime test”,按“continue”键。机器自行预冲检测,如通不过则提示有气泡。
9.“Set flow rate”的设置:平均血流、净滤出、超滤量、透析量、抗凝量。
10.“connect patient”界面:将正式预冲液连接红端,废预冲液收集袋连接蓝端。按“Start”键。
11.转机,排空晶体冲洗液,管路内充满血液预冲液。如机器报警或停止,“override”忽略。充满血后停止。
12.夹闭红、蓝端,连接患者,红端从患者引出血流,蓝端为给患者输回血流。按“resume”键,开始转流。打开加温器,选择39℃。
(三)血滤中
1.机器持续肝素抗凝 5~20U/(kg·h)。监测血小板和ACT。
2.机器平均血流量 新生儿,10~20ml/min;婴儿,20~40ml/min;<20kg儿童,50~75ml/min;>20kg儿童,75~100ml/min。
3.平均超滤量(置换液量) 新生儿,5~10ml/(min·m2);儿童,10~15ml/(min·m2)。
4.平均净超滤 1~2ml/(kg·h)。
5.平均透析液量 15~25ml/(min·m2)。
四、并发症
1.凝血和管道功能不良 应对措施:采用前稀释方式补充置换液。如机器故障,立即停止血液滤过。从红端三通处断开,输肝素盐水入机器。同时改用回输血模式,从蓝端继续将机器内血液回输患者体内约50ml/h,当机器感知输液为水时自动停止输液。如果从蓝端机器侧收集机器内血液,蓝端患者侧要持续泵入肝素冲洗液,防止堵管。
2.低血压和心动过缓 体重≤10kg的患儿,发生率可达69%。为缓激肽综合征的表现。
应对措施:应用血管活性药物,增加容量负荷,必要时应用加压素。
3.肺水肿 血浆置换时蛋白丢失容易出现。
应对措施:根据胶体渗透压补充人血白蛋白。
4.出血 常发生在伤口、肺部、颅内等部位。
应对措施:注意观察血色素、血小板变化,及时发现内出血。
五、监测项目
1.持续监测血压、体温、CVP、SpO2
2.滤器前ACT每2~4小时复查1次。血小板计数约200× 109/L,维持ACT在250左右;血小板计数(100~200)×109/L,维持ACT在220左右;血小板计数<100×109/L,维持ACT在200左右。维持全血凝血时间(12.7±4.5)min;维持部分凝血酶原时间为正常的2倍。
3.钾、钙、镁、糖、血气每2~3小时复查1次。
4.胶体渗透压每12小时复查1次,维持15~18mmHg。
5.每日查生化、X线胸片、游离血红蛋白、血常规、尿常规。
6.压力监测
(1)Access压力(泵前压):<-200mmHg,过高提示引出血流管路问题。
(2)Pre-filter压:如过高,提示滤器及之后管路问题。
(3)Effluent压:与设置的“滤除”(removal)有关。
(4)Return压:<200mmHg,如过高提示回患者管路问题。
(5)TMP:中空膜内外压力,<300mmHg,如过高提示滤器问题。
(6)△P filter:滤器前后压力差,<150mmHg,过高提示滤器问题。
六、结 果
目前小儿CVVH/D的总体存活率为38%~69%,虽然CVVH代表了更先进的肾替代技术,但这种模式并没有明显改善ARF患儿的存活率,也许跟该技术应用在更危重的患者有关。此外,还有下列一些重要因素影响患儿的存活率。
1.%FO(%fluid overload开始CVVH前7d内总的液体净负荷/kg):开始CVVH时的水负荷程度对预后至关重要,尽早开始CVVH可能会得到更好的结果,尤其是在重症患儿。
2.循环状态和血压:许多中心的结果显示,开始CVVH时的血压和需要血管活性药的多少决定预后。
3.脏器损伤数量:小婴儿存活者的脏器损伤数目明显少于死亡者。在≤10kg患儿中如果发生多器官功能衰竭,存活率仅有15%。
4.原发病:不同的原发病,CVVH/D的结果也有较大的差异。原发性肾病的存活率(90%)明显高于各种继发性肾衰竭。小婴儿体外循环术后,急性肾衰竭的发病率为2.7%~5.3%,急性肾衰竭生存率为21%~27%,CVVH的应用后的生存率为36%~56%,低于综合性CVVH的报道结果。死亡原因主要是心功能衰竭和感染继发多器官功能衰竭。
(贺 彦)
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