心脏临时起搏器

由于小儿先天性心脏病常需要在心脏停搏的情况下进行手术，加上手术、低温体外循环等造成心肌水肿和损伤，尤其是心脏传导系统的损伤，以及心房压升高等，容易出现心律失常，因此，小儿心外科术后经常需要应用临时起搏器。

一、适应证

1．复杂先天性心脏病，患儿有出现心律失常的潜在危险。

2．＜6月的小婴儿常规预留起搏导线，也有些医院中心提倡凡心脏停搏手术后均预防性留置起搏导线。

3．术终或心脏复搏时出现心动过缓、二度或三度房室传导阻滞以及严重束支传导阻滞。

4．心功能差，需要较快的心率以维持合适的心排血量而自主心率较慢者。

5．心脏停搏复苏后出现严重心律失常。

6．因缺血所致窦房结功能障碍。

二、临时心脏起搏器的种类

1．单腔起搏器 只有1对电极置于一个心腔。又可分为两类。

（1）固定频率型起搏器：包括心房固定频率起搏器（AOO）和心室固定频率起搏器（VOO）。这种起搏器没有感知机制，起搏器按设定的频率发放脉冲刺激心房或心室，不因心脏自发电活动的影响而变动。由于不同步，可出现自主心律与起搏心律互相干扰而形成竞争心律，影响心功能，甚至诱发严重心律失常，临床已不用。但同步型起搏器的感知灵敏度中有“非同步”档，当调至这一档时，相当于固定频率型起搏器。

（2）同步型起搏器：包括心房按需型（AAI）、心室按需型（VVI）、心房待用型（AAT）和心室待用型（VVT）4类。其中最常用的是AAI和VVI。起搏脉冲可因感知病人的自主心律而自动调整发放规律，而不产生竞争心律。

2．双腔起搏器 2对电极分别置于心房和心室，使心房和心室能顺序起搏。包括心房同步型起搏器（VAT）、R波抑制房室顺序起搏器（DVI）和全自动型起搏器（DDD）等。因为实行房室顺序起搏，它可以获得最接近生理状态的血流动力学效果。

三、起搏器的代码及其意义

为了统一起搏器的标准，心脏病学会国际委员会（ICHD）规定起搏器（或起搏模式）用3个大写英文字母表示，其意义见表6-1。

有些多功能起搏器有多种起搏模式可供选择。PICU最常用的3种起搏模式：VVI、AAI和DDD。

1．VVI 起搏电极放置在心室（一般在右心室），起搏和感知心腔都是心室，反应模式是抑制型。即当自主心律的R-R间期大于起搏器设定的电子逸搏间期时，起搏器发放脉冲，并从这个R波开始计时，重新安排发放；如在电子逸搏间期内出现一次自主R波，则起搏脉冲暂时被抑制并重新安排发放。

2．AAI 与VVI相似，只是起搏电极放置在心房，起搏和感知心腔都是心房，感知的是p波，反应模式也是抑制型。由于起搏电极置于心房，因此必须保证患儿的房室传导正常，电冲动才能被传导至心室并触发心室收缩。

表6-1　心脏病学会国际委员会规定起搏器（或起搏模式）大写英文字母代表意义

＊：起搏器感知病人的自主心律后，提前发放起搏脉冲使其落在自主心律的绝对不应期内而不起作用，并重新安排起搏脉冲的发放，从而避免发生竞争心律。但此模式耗电多，目前已少用。＊＊：起搏器感知病人的自主心律后，起搏脉冲暂时被抑制，并重新安排起搏脉冲的发放，从而避免发生竞争心律。此模式常用

3．DDD 起搏器在心房和心室都产生起搏和感知，反应模式为双重模式。其中，心房通道中感知心室或心房活动后起搏被抑制，心室通道中感知心室活动后起搏被抑制，但感知心房活动，经过设定的房-室延迟后，心室起搏被触发，此即双重反应模式。

四、起搏器的安装

PICU患儿一般是在术中安装心外膜电极，单腔起搏器的电极常安装在右心室的表面，如房室传导正常者，也可将电极安装在心房表面；双腔起搏器则是在右心室和右心房各安装1对电极。亦有极少数患儿术后出现严重的心律失常，严重影响循环，需二次开胸安装起搏器或经静脉放置心内膜电极行临时起搏。

起搏电极通过导线穿出皮肤，再通过中接线分别与起搏器的正负极相连接。

五、起搏器参数的设置和调节

1．单腔起搏器 单腔起搏器的参数比较简单，包括起搏频率、输出电流和触发灵敏度。

（1）起搏频率：小儿一般120～150／min，有些心功能极差的患儿可能需要160～170／min。

（2）输出电流：先测定起搏阈值，在此基础上增加2～3mA即为设定值。一般VVI在5mA左右，AAI为3mA左右。

（3）触发灵敏度：根据患者的p波和R波电压设定，VVI一般为1～1．5mV，AAI常为0．25mV。

2．双腔起搏器 多功能双腔起搏器的参数较多，且有多种模式可供选择，通过菜单选择。其中DDD总管双腔起搏器，即通过参数的不同设定，可实现所有其他双腔起搏模式。DDD的设定包括心房频率、心房输出电流、心室输出电流、A-V延迟时间、心房感知灵敏度、心室感知灵敏度。

（1）心房频率、心房输出电流、心室输出电流：参见单腔起搏器。

（2）A-V延迟时间：大约为心动周期的20%，小儿一般为70～90ms。

（3）心房感知灵敏度、心室感知灵敏度：参见单腔起搏器。

3．其他 在手术过程中，为了避免电刀、电凝等外界电流对起搏器的干扰，需要采用强制起搏（非同步），应将感知灵敏度设置为“非同步”档。手术结束后，要及时恢复按需起搏模式，以防出现严重心律失常。

六、应用起搏器时的监护

1．起搏器固定在合适的位置，中接线、起搏导线及起搏器连接紧密，以防脱开而发生意外。

2．心电图示波观察心率和心律，有效起搏的心电图波形：心室起搏时是先有起搏脉冲信号，后面紧跟者出现宽大畸形的QRS波、T波方向与QRS波主波方向相反。如为心房起搏，则在起搏信号后出现一个延迟（相当于P-R间期），然后出现一个形态正常的QRS波和T波。

3．脉搏和血压波形的变化直接反映心功能的状况，可反映起搏是否有效。监测心律变化所对应的脉搏变化；如有创血压监测，应实时监测血压波形随心律的变化。要高度警惕电-机械分离。

4．每天检查起搏器参数设置，必要时进行调整。在保证安全的情况下，检查以下内容。

（1）自主心律恢复情况。在保证安全的情况下，观察自主心率和心律。

（2）每天监测起搏器的阈值并调节输出电流：逐渐减小输出电流直至发放的脉冲刚好能有效地刺激心肌电活动，此输出电流强度即为阈值。在阈值的基础上增加2～3mA即为所需的输出电流。安装起搏电极后，随着时间的推移，电极周围可发生心外膜（或心内膜）纤维增生、心肌水肿或电极松动等，导致局部电阻增加，起搏阈值增高，故需要增加输出电流。

（3）导线、中接线及起搏器之间的连接是否有松动或接触不良，导线及中接线有否打折、断裂。发现问题要及时处理。

（4）起搏器电池是否有电，在电量低时，起搏器会报警，此时应及时更换电池。

（5）起搏器工作是否正常，包括起搏功能和感知功能等，发生故障及时更换起搏器。

（6）如外部设施检查均无异常，而起搏器工作仍有故障，应考虑电极与心肌接触不良或导线的体内部分断裂，需要二次开胸重新安装电极。

5．因起搏器工作失灵导致严重心功能障碍时或使用起搏器的病人出现心室颤动时，应先抢救病人，然后再查找起搏器失灵的原因。常见原因包括起搏器的原因和病人的原因，前者如电池没电、输出电流不够、电极移位或脱落以及各部分接触不良、起搏器设置为非同步等；后者如严重酸碱平衡紊乱及电解质紊乱、严重心肌缺血和水肿、心肺严重继发性改变、心脏畸形矫治不满意等。

6．维持酸碱和电解质平衡，尤其是及时纠正酸中毒和低钾血症、低镁血症。

7．自主心律恢复后，可逐渐减慢起搏频率，不立即撤除。可将起搏频率调节至安全范围保驾，以防发生意外。为了提高心肌兴奋性，可同时静脉泵入适量的异丙肾上腺素。

8．预防局部感染：每天用碘伏局部消毒1次。如有污染，随时消毒。

9．自主心律与起搏心律交替时如何处理？当自主心率明显低于设定的起搏心率时，表现为完全起搏心律，心律整齐。当自主心率明显高于设定的起搏心率时，表现为完全自主心律，心律多较整齐。只有在自主心律恢复的过程中，自主心率与起搏心率相近时，表现为起搏心律与自主心律交替出现，此时往往表现心律失常，并可有相应的血压波动，如按需型起搏器工作正常，这属于正常现象，因为按需起搏不会出现竞争心律。如这种心律失常严重影响血流动力学，可根据临床需要增加或减少起搏频率，使病人的心律转换为完全自主或起搏心律。

七、起搏器相关并发症及防治

1．严重室性心律失常 Ron T现象常出现于自主心律恢复而起搏器设置为非同步和感知灵敏度较低时，起搏器发放的脉冲落在自主心律的T波上（超常期），诱发恶性心律失常（室性心动过速或心室颤动）。在伴有严重电解质紊乱、急性心肌梗死或缺血者更容易发生。因此，应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心肌灌注，减轻心肌水肿。同时，合理设置起搏器感知灵敏度，除特殊情况（如手术过程中）外，避免使用非同步起搏模式。

一旦出现恶性心律失常，导致严重血流动力学障碍，应立即进行心肺复苏。并积极治疗原发病，去除诱因。

2．电-机械分离 当合并严重酸碱及电解质紊乱、严重心肌缺血和水肿、心肺严重继发性改变、心脏畸形矫治不满意等时，可出现起搏器可以正常发放冲动，心电示波也显示正常的起搏心律，但患者没有血压和脉搏，提示心脏没有有效的收缩和舒张，即心肌的电活动和机械活动分离。这是最严重的起搏器相关的并发症——心脏停搏，如不及时抢救，患者很快死亡。

应用起搏器的患者应严密监测脉搏和血压波形的变化，并注意观察心音及其他生命体征的变化，警惕在正常起搏心律假相掩盖下的心脏停搏。一旦出现电-机械分离，应立即进行心肺复苏，必要时实施开胸心脏按压。同时积极治疗原发病，去除诱因。

3．起搏器工作失灵 起搏器工作失灵的原因包括起搏器的原因和患者的原因，前者如电池没电、输出电流不够、电极移位或脱落以及各部分接触不良、起搏器故障等。后者如严重酸碱及电解质紊乱、严重心肌缺血和水肿、心肺严重继发性改变、心脏畸形矫治不满意等。

因起搏器工作失灵导致病人严重心功能障碍时，应先抢救病人。然后再查找起搏器失灵的原因。

针对起搏器工作失灵的原因进行处理，如更换电池、增加输出电流、重新连接或将起搏器的正负极连接调换、更换起搏器等。如经上述处理，起搏器仍不能正常工作，应考虑电极与心肌接触不良或导线的体内部分断裂，需要二次开胸重新安装电极。

如病人自主心律已逐步恢复，且高度怀疑电极与心肌接触不良或导线的体内部分断裂，需要二次开胸重新安装电极时，也可在临床允许的情况下，试停起搏器。可配合使用一些增加心肌兴奋性的药物如异丙肾上腺素等。但应密切注意观察心律和血流动力学变化，如自主心律不能满足生理需要，仍应考虑二次开胸重新安装电极或经皮穿刺安装心内膜起搏电极。

4．感染 起搏器导线穿出皮肤的部位可发生局部感染，应注意消毒和无菌操作，合理应用抗生素，预防局部感染。导线相关的深部感染较少见，必要时行清创及引流。

（杨菊先）