实验室及医学影像学检查

一、实验室检查

为了获得正确的临床诊断，除依据临床表现外，实验室检查是重要一环。肝癌的标记物在实验室检查中占有最重要地位。甲胎蛋白（AFP）作为肝癌特异性标记物，至今仍未发现诊断价值超过其的新肿瘤标记物，但是AFP的阳性率仅为60%～70%。随着肝癌高危人群的定期筛查工作的开展，部分病人AFP的绝对值处于轻度升高阶段，动态观察其变化显得尤为重要。另外，具有鉴别诊断价值的癌胚抗原（CEA）与糖类抗原19-9（CA19-9）也是实验室检查中的必须检查的项目。CEA阳性多有可能是胃肠道癌肿肝转移，而CA19-9阳性往往与肝内胆管细胞癌、胆囊癌、胰腺癌有关。另据报道AFP的亚型AFP-L3是肝癌患者血清中的主要类型，α-L-岩藻糖苷酶（AFU）以及脱-γ-羧基凝血酶原（异常凝血酶原，DCP）可以作为AFP的很有价值的补充指标。由于我国肝癌绝大多数合并肝硬化，无论从诊断还是治疗的角度，肝功能检查都不可缺少。常规的肝功能检查包括血清总胆红素／直接胆红素、白／球蛋白、丙氨酸转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST），碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（γ-GT）及前白蛋白、凝血酶原时间等。吲哚氰绿（ICG15）排泄试验可以在一定程度上反映肝的储备功能。肝炎病毒感染是我国肝癌最主要的致病因素，因此HBV与HCV相关标记的检查有助于肝癌的诊断。对HBV而言，应全面检测HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb与HBV-DNA。其他脏器与疾病的检查也不容忽视，血糖水平、血细胞计数、肾功能及心、肺功能的检查都应在常规检查之列。

二、医学影像学检查

（一）超声显像（US）

US具有敏感性高、非侵入性、易于重复及相对低廉价格的优点，是目前最常用的肝癌筛查的手段，也是最常用的定位诊断方法。

1．彩色多普勒超声 肝癌典型的彩色多普勒超声的影像为在肝实质光点增粗、增强、分布不均的背景下，可见圆形或类圆形高回声、低回声或等回声团块（彩图3A），周围往往可见2～5mm的晕圈。肿瘤内部探及线条状、分支状或簇状彩色血流，平均流速呈现高速型，阻力指数多在0．6以上（彩图3B及彩图3C）。另外，还可检出卫星灶、门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管内癌栓。

2．超声造影 一项研究表明，超声造影在肝恶性肿瘤的鉴别诊断中，敏感性为90%，特异性为99%，准确度为89%。经静脉注射声诺维后，95%肝细胞癌动脉期增强成强回声（彩图4B），85%门脉期或实质期退出（彩图4C），11%延迟期退出。

（二）动态增强CT

1．CT的优势 CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值；还可通过显示肝的外形、脾的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因此CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。特别是CT动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率；肝动脉碘油栓塞3～4周后进行CT扫描也能有效发现小肝癌病灶。

2．动态增强CT的典型表现 平扫多为圆形或椭圆形低密度灶，也有等密度和高密度病灶（图2-2A）；增强扫描动脉期肝癌病灶绝大多数可见到明显强化（图2-2B）；增强扫描门静脉期大多数病灶呈低密度（图2-2C），也有呈等密度，个别可表现为高密度；增强扫描平衡期大多数病灶仍呈低密度。肝癌典型的CT强化方式为“早出早归”或“快进快出”型。此外，门静脉期对肝内血管结构显示较佳，对于血管侵犯和癌栓形成的判断最佳。

图2-2　肝癌动态增强CT的典型表现

3．门静脉癌栓的CT表现 门脉血管内充盈缺损，可为结节状、条状、分支状或呈现Y形或新月形；受累静脉因滋养血管扩张，可见管壁强化；主干及大的分支血管旁形成侧支血管；胆囊周围侧支血管建立；门静脉血管扩张，癌栓部分分支血管直径大于主干或主干和分支粗细不成比例；门静脉癌栓形成时，可加重原有门静脉高压程度，故常伴有腹水，且难以控制。

（三）磁共振成像（MRI）

MRI具有很高的组织分辨率和多参数、多方位成像等特点，而且无辐射影响，因此MRI是继CT之后的又一高效而无创伤性的肝癌检查诊断方法。MRI扫描一般包括T1WI，T2WI，弥散加权（DWI）、动态增强扫描。T1WI扫描多为低信号（图2-3A）；T2WI上肝癌多为高信号（图2-3B）；DWI扫描为高信号（图2-3C）。“镶嵌征”为肝细胞癌的特征性表现；包膜征、肿瘤侵犯血管也是肝细胞癌的重要特征之一。

动态增强扫描表现：

1．动脉期 肝癌病灶明显强化，大的病灶，因中心坏死液化多见，因而病灶强化不均匀，往往表现为周边强化（图2-3D）。

2．门静脉期 大部分病灶呈低信号（图2-3E）。

3．延迟期 病灶多为低信号或等信号（图2-3F）。此期对病灶的检出意义不大，一般用于同血管瘤和局灶性结节性增生等进行鉴别诊断。

肿瘤包膜强化见于各个时期，相对而言，以门静脉期和延迟期包膜强化较清晰。应用肝特异性MRI造影剂能够提高小肝癌检出率，对肝癌与肝局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助；另外，对于肝癌患者肝动脉化疗栓塞（TACE）疗效的跟踪观察，MRI较CT有更高的临床价值，对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构及其坏死状况等的显示有独到之处，可以作为CT检查的重要补充。

图2-3　肝癌MRI表现

（四）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）

PET的产生是核医学发展的一个新的里程碑，是一种无创性探测生命元素的生理、生化代谢的显像方法。18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET除用于诊断肝癌外，亦用来估计肝癌病人的肿瘤存活情况和寻找肝外转移灶。FDG是一种类似糖类的物质，可浓聚于代谢旺盛的肝肿瘤组织内。存活的肿瘤组织可主动摄取这一标记的参与代谢物质，而坏死组织则不能。彩图5A显示肝右叶部分切除术后门静脉左支内FDG摄取显著增加，再次手术病理证实为肝细胞癌。彩图5B显示FDG摄取增加的小肝癌，术后病理为肝细胞癌。彩图5C为病理证实的肝内胆管细胞癌，FDG的摄取较肝细胞癌明显增加。PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。FDG-PET在检查肝癌的敏感性为30%～40%，而利用11C-醋酸盐作为示踪剂的PET-CT检测肝细胞癌的敏感性超过80%，将11C-醋酸盐与FDG结合已经展现出将肝癌探测的敏感性增加到100%。

（五）数字减影血管造影（DSA）

由于其属于侵入性操作，DSA不作为首选的诊断手段。

1．DSA的指征 临床怀疑肝癌或AFP阳性，而其他影像学检查阴性者；多种显像方法结果不一；疑有卫星灶需做CTA者；需做经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）者；肝癌手术切除后疑有残癌者。

2．肝癌DSA检查的特征（图2-4） 肿瘤血管（肝癌最富特征的表现，常见肿瘤血管的增粗、扩张、移位和扭曲）；肿瘤染色（肿瘤密度较周围肝实质浓密，常勾画出肿瘤的大小和形态）；肝内动脉移位、扭曲、拉直或扩张；肿瘤包绕动脉；动-静脉瘘；肝内血管癌栓。DSA对多血管型肝癌可检出1cm左右的小肝癌。小肝癌通常以肿瘤血管和肿瘤染色为主要表现。

图2-4　肝癌DSA检查的特征