一、我国1999年的临床诊断标准
（一）病理诊断
肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。
（二）临床诊断
1．AFP＞400μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤及转移性肝病，并能触及有坚硬肿块的肝或影像学检查有明确肝癌特征的占位性病变者。
2．AFP≤400μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤及转移性肝病，并有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。
3．有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。
二、亚临床肝癌的诊断标准
可采用的影像学检查方法：超声造影、动态增强CT及动态增强MRI。
1．局灶性病灶≤2cm，合并肝硬化，两项影像学检查均表现为动脉期富血供和静脉期清除。
2．局灶性病变＞2cm，合并肝硬化，一项影像学检查表现为动脉期富血供和静脉期清除。
三、鉴别诊断
（一）AFP阳性鉴别诊断
甲胎蛋白（AFP）是胎儿肝细胞产生的一种特殊蛋白——糖蛋白，它是胎儿血清的正常成分，主要由人的肝和卵黄囊（胎儿具有的）产生的一种胚胎性蛋白，只有胎儿才有，当胎儿出生后不久血中就检查不出或者含量很低。AFP＞400μg／L除原发性肝癌外，尚可见于妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝转移、前列腺癌等，因此，在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。
1．妊娠 妊娠期可以有AFP增高，但一般不超过400μg／L，妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平，应结合酶学、影像学等进一步检查确定。
2．生殖腺胚胎瘤 因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP增高，结合妇科或男科体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤。
3．胃癌、胰腺癌伴肝转移 有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可＞400μg／L，如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、CEA及影像学检查加以判别，内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源。另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。
4．良性肝病 慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高，多在400μg／L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT，曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。
5．前列腺癌 多见于老年男性，常无肝病病史，体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。
（二）AFP阴性鉴别诊断
AFP阴性肝癌占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。
1．继发性肝癌 ①常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为结直肠癌、胃癌，胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌，鼻咽癌、甲状腺癌等也可见肝转移。②多数无肝硬化背景，癌结节多较硬而肝较软。③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV及HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。④部分来源于消化系统的肿瘤CEA及CA19-9等肿瘤学指标可升高。⑤影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。动态增强CT典型表现为“牛眼征”即病灶中心为低密度，边缘强化，最外层密度又低于肝实质，而延迟扫描病灶一般都是低密度。⑥99mTc-PMT扫描为阴性。PET-CT检查对肝转移肿瘤有很高的诊断价值，多表现为高摄取值，尤其是大肠癌肝转移瘤阳性发现率更高。肝表面的转移灶大体上表现为“有脐凹的结节”，组织学表现取决于原发肿瘤。
2．肝脓肿 多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别；尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕；必要时可行穿刺。①近期有感染病史；②无慢性肝病史；③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现；④影像学检查可见病灶内液平，典型CT平扫呈低密度占位，周围出现不同密度的环形带，增强后液化区CT值不变周围环均有不同程度的强化，环征比平扫更清晰，多房脓肿显示房内单个或多个分隔，常有强化；⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。
3．肝囊肿 一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加做CT增强扫描，造影剂始终不进入病灶是其特点。①病程长，病情进展缓慢；②常无肝病背景；③一般情况良好；④超声检查可见囊性结构和液平。
4．肝血管瘤 肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径＜2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声，而小肝癌多呈低回声。直径＞2cm的血管瘤应做CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。病理特征：肉眼可见紫红色结节，多可压缩，切面呈海绵状，富含血液。稍大者中央可见纤维瘢痕。镜下可见大小不等的血管腔，腔内有血栓。血管缺乏结缔组织支持。极少伴有肝硬化。肝血管瘤表现特点：①病程长，进展缓慢；②常无慢性肝病史；③一般情况良好；④女性较多见；⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区；⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强；⑦肝功能及酶谱学检查正常。
5．局灶结节性增生（FNH） 为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，延迟期病灶中心区不规则强化，甚至呈放射状。MRI检查病灶呈等或略高信号。中心瘢痕高信号是其特征，多无类圆形包膜征象。FNH颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。
6．肝腺瘤 女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌。肝腺瘤属于良性肝肿瘤，但可反复发生，肿瘤由2～3个细胞厚度的肝小梁组成，与正常肝细胞大小形态一致，但瘤细胞内糖原明显增加，有丝分裂少。
7．肝肉瘤 多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位，但仍颇难与肝癌鉴别。
8．肝脂肪瘤 少见，多无肝病背景。超声显像酷似囊肿，但后方无增强。
9．肝硬化结节 大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝表面的良恶性结节。近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别。
10．炎性假瘤 为类似肿瘤的单发或多发的炎性病变，多无肝病背景，多无症状与体征。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。增强扫描动脉期无强化，部分病灶在静脉期及延迟期可见边缘轻度强化及附壁小结节样强化。由于临床难以确诊，故仍主张手术。炎性假瘤的病灶内含有纤维组织和大量的炎性细胞，主要是浆细胞和散在的巨噬细胞，常见血管炎，不伴有肝硬化。
11．肝棘球蚴病 又称肝包虫病，属自然疫源性疾病，人作为中间宿主而受害。流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。触诊时包块硬韧，叩有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。CT检查囊肿壁可见钙化，呈壳状或环状，厚薄可以不规则。棘球蚴抗原（Casoni试验）皮试阳性。
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