姑息治疗及临终关怀

目前，晚期癌症患者的姑息性治疗问题已日益引起医学界和社会各界的高度重视。尽管人类经过上百年的努力，试图彻底克服癌症这一顽症，但据有关资料报道，发达国家癌症治愈率为45%～50%，这意味着有1／2以上的癌症不能被治愈，而发展中国家癌症治愈率就更低。

WHO为晚期癌症患者姑息治疗所提出的定义是：“对于不能治愈患者的积极的、整体的关怀照顾，包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。”姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳生存质量。姑息治疗的很多内容可以与抗癌治疗在疾病的早期同时进行。WHO在20世纪80年代将癌症姑息性治疗定位癌症4项基本处理（预防、早期诊断、根治性治疗和姑息性治疗）之一。晚期癌症的姑息治疗，除使用一般意义上的治疗手段外，还包括心理、情感、精神等问题的治疗。具体有①常见症状的处理，包括常规抗癌治疗手段，如姑息性手术、姑息性放疗、姑息性化疗、中医药治疗。②癌症疼痛治疗。③患者心理调节等。它是以病人为中心，而不是以疾病为中心。④不是以治愈疾病为目的，而是以支持病人、控制症状、减少痛苦、提高生活质量为目的。

癌症姑息治疗并不是只针对终末期癌症患者的临终关怀治疗，而应贯穿癌症治疗全过程。同时强调预期生存期对姑息治疗措施的影响。根据癌症病变的进展，癌症姑息治疗大致分为3个阶段。第一阶段：抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象为可能根治的癌症患者，预期生存期1年以上。此阶段姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障治疗期的生活质量。第二阶段：抗癌治疗可能不再获益时，以姑息性治疗为主，对象为无法根治的晚期癌症患者，预期生存期为数月。姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。第三阶段：为预期生存时间仅几天至数周的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。为保障姑息治疗贯穿于癌症治疗的全过程，应该让患者尽早建立姑息治疗的概念，确保抗癌治疗合理用于受益阶段。

一、疼痛的管理

疼痛是癌症晚期病人常见的一种症状。据WHO统计，晚期癌症病人60%～90%有不同程度的疼痛，持续性的疼痛不仅影响病人的正常生活，也容易扰乱病人的情绪。特别是疼痛逐渐加重时，病人常常会失去生存的勇气和信念，这样不但加重病人的思想负担和病情恶化，甚至产生轻生的念头。因此，减轻疼痛是提高生命质量的最好方法。

目前使用的镇痛药物主要包括4类，第1类非阿片类镇痛药，如阿司匹林、布桂嗪、奈福泮、吲哚美辛等。第2类为弱阿片类镇痛药，如可待因、羟二氢可待因酮、丙氧吩、右旋丙氧吩等。第3类为强阿片类镇痛药，如哌替啶、吗啡、氢吗啡醇（二氢吗啡酮）、羟氢吗啡酮、盐酸吗啡等。第4类辅助性药如哌甲酯能增强麻醉药的止痛效果，并能减轻麻醉药的镇静作用。

一般采用WHO的止痛阶梯方案，即疼痛缓解三步阶梯法：①对于轻或中等程度的疼痛，可用非阿片类药物；②对于持续的或不断加重的疼痛，可用弱阿片类药物；③对于严重的或不断加重的疼痛，可用强阿片类药物。并在三步过程中加以辅助性药物，同时注意“按时给药”替代“按需给药”，预防疼痛的发生，采取病人感觉舒适的体位。正确应用三阶梯止痛方案，可使80%病人免于疼痛的折磨。同时可结合其他止痛方法，如物理疗法，采取按摩、涂止痛药等达到止痛目的；或者使用镇痛泵和局部电疗解决疼痛。

2006年，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会及中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）联合调查显示，在全国7 455例癌症患者中，44．4%的患者伴有癌症疼痛，而在这些癌痛患者中，85%接受了止痛治疗，其中的66．9%接受强阿片类止痛药治疗。我国卫生部正从麻醉药处方资格培训及考核制度出发，全方位推进癌痛治疗工作的普及。今后在癌痛治疗方面的主要工作，一是加强癌痛治疗知识的普及性教育，二是探索难治性癌痛的研究及个体化治疗方案，三是重视特殊癌痛人群的止痛治疗。

二、护　理

（一）基础护理

晚期癌症临终病人是否舒适地走完人生最后时光，很大程度上决定于基础护理的实施。

1．饮食护理 应了解病人的饮食习惯，进食一些高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物，让病人少食多餐，不能从口进食者可采用胃管注入或静脉营养，根据医嘱给予静脉营养补充，如蛋白质、脂肪乳、氨基酸等以改善患者的营养不良。必要时，采用全胃肠外营养，给予足够热量支持。但是若病人血氨升高达到肝性脑病或其前驱期表现，应根据病人情况限制蛋白质的摄入。

2．口腔护理 早、晚各1次，化疗期间，避免口腔黏膜破溃，饭后可用呋喃西林液漱口。目的保持口腔卫生，增进食欲，使病人感到清洁舒适，有利于预防口腔并发症。

3．恶心呕吐护理 肝癌患者常有消化功能障碍，尤其是腹水患者，恶心呕吐是常见症状。护理人员需要关心和帮助病人，消除疲乏、强烈的情绪、过度的紧张。用手托住病人前额，使呕吐物吐入容器内。仰卧病人应偏向一侧，避免呕吐物呛入气管。呕吐后帮助病人漱口、洗手脸、整理床铺，取舒适的卧位。呕吐截止者，需暂停进食，可给热饮料补充水分。所进食物应清洁卫生，进食时不要有难嗅的气味及谈不高兴的事情等不良刺激。

4．烦躁不安的护理 病人出现烦躁不安时应上床栏保护，适当地给予约束，加强巡视，并按医嘱给予镇静药，如氟哌啶醇、东莨菪碱等。

5．腹泻的护理 给止泻药十六角蒙脱石（思密达）、复方地芬诺酯等，并注意保持肛周的清洁、干燥。

6．发热的护理 给予物理降温，病人出汗多时，防止虚脱，并及时更换衣服。

7．呼吸困难的护理 吗啡或可待因可以减轻呼吸困难症状，采取端坐卧位能缓解气促症状，并予吸氧。

8．大量腹水的护理 保持舒适的体位，给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐的半流质饮食，限制水的摄入，并予利尿药，准确记录24h出入量，防止电解质紊乱。必要时给予输注白蛋白或血浆等，加强支持治疗。

9．皮肤及预防压疮的护理 保持床铺清洁干燥，夏天帮助病人洗澡，冬天给病人擦澡，用热水泡脚，女病人冲洗会阴，修剪指甲，按摩受压部位，促进局部血液循环避免压疮发生。

（二）心理护理

肝癌患者一旦确诊即产生一种面临痛苦和死亡的悲哀心理反应，开始治疗后，因害怕功能丧失，长期折磨和痛苦，又可出现忧虑和恐惧的心理。因此，应根据患者的血压、脉搏、睡眠、注意力、对周围事物的反应、语言态度、眼神、配合治疗的程度及对疾病的认识等，来评估患者的心理状态。

目前国际上对临终病人的心理分期比较公认的是美国学者库伯勒罗斯所提出的5个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期。可根据各期的特点开展针对性的心理护理。

1．否认期的护理 应以真诚、忠实的态度与病人沟通，耐心倾听病人倾诉，坦诚温和地回答病人对病情的询问。

2．愤怒期的护理 愤怒是人面对突如其来的噩耗时采取的正常的健康的应对方法。帮助其摆脱愤怒情绪最有效的方法就是以真诚、热情的态度耐心疏导，鼓励病人把想法表达出来，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，给予病人宽容和理解，使病人产生一种被照顾和关心的感觉。

3．协议期的护理 此期病人对治疗是积极的，护士应倾听病人的心声，多关心、体贴病人，尽量满足病人的要求，鼓励其配合治疗，以减轻痛苦、控制症状，但应注意不要以不可能的希望引诱病人。

4．抑郁期的护理 此期应给予精神支持，主动安抚病人，让家属陪伴、安排亲朋好友见面，尽可能地满足病人的需要，加强安全保护。

5．接受期的护理 此期的目的是让病人宁静安详地告别人世，不应过多地打扰病人，要尊重病人的宗教信仰和民族习惯，让亲属陪伴，给予精神上的安慰和寄托。

6．对临终病人家属的心理支持 随着人类社会的发展和医学科学的发展，重视和加强临终病人家属的护理已成为一种必然，护士在帮助临终病人的同时，切不可忽视为家属提供生理、心理及生活帮助的立体化社会卫生服务，真正做到使“逝者死而无憾，生者问心无愧”，这正是在临终护理中贯彻整体护理理念的体现。

为了适应现代医学的发展，心理护理已成为肝癌治疗的一个重要组成部分，是患者取得良好治疗效果的一个必要条件。肝癌患者的心理因素在治疗中有着不可忽视的作用，有针对性的心理护理干预，可以有效缓解患者的负性情绪，有利于手术的进行与术后康复。因此，护理人员也要具备精湛的专业技术和娴熟的心理学知识，掌握良好的沟通技巧，帮助患者稳定情绪，积极配合治疗，促进疾病早日康复。

三、姑息性放疗

姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤及其复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。姑息性放疗用于下列情况。①止痛：如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛；②缓解压迫：如肿瘤引起的肠道、胆管、泌尿系统等的梗阻；③改善生活质量：如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。

四、姑息性中医药治疗

1．扶正治疗 就是根据患者的阴、阳、气、血和脏腑的虚损所在，分别使用滋阴、助阳、益气、补血、健脾、益肺、补肾等法，纠正机体虚损和不平衡，达到维护体质的目的。

2．改善临床症状 包括神疲肢倦、纳食乏味、腹胀便溏、咳嗽多痰、胸闷气逼、发热不退、自汗盗汗、口渴引饮等。中医辨证论治在癌症相关症状的控制中具有极大的优越性，可以同时兼顾全身状况与局部症状，通过辨证施治，70%晚期癌症患者的相关症状可得到不同程度的改善，生活质量得以提高。

3．改善或消除放化疗的不良反应，使病人的体质尽快恢复

五、姑息性化疗

目前姑息性化疗在处理晚期肝癌患者症状方面的作用尚未达成共识，是否行姑息性化疗，必须权衡利弊，只有在利大于弊的前提下才可采用姑息性化疗。

六、临终前生理变化与照顾

病人临终前病情复杂多变，可发生多器官衰竭，如肝肾综合征、呼吸衰竭、肝性脑病等。由于病人中枢神经系统的兴奋性减弱，感觉也在减弱，疼痛可能消失，但病人会觉得孤独，应让家人、朋友多陪伴。当病人越来越弱时，提供基础的床旁照顾是非常重要的，如协助病人翻身，为病人提供按摩，可指导家属进行按摩，主要按摩腰背部、四肢。在病人嗜睡的时候，家属可握住病人的手。随着病情的进展，病人的反应会迟钝，但他的内心活动还是存在的，这时对食物的供给可以减少或停止，由于病人此时机体的利用率降低，只要不脱水就行，不要过度增加静脉输液量，因为输液过多可引起肺水肿而出现痰多，吸痰对于病人来说是很痛苦的。

七、临终后期照顾

按医嘱定时给病人止痛药，尽量采用口服，效果不佳者可以肌内注射。变换体位，使病人舒适。保持灯光暗淡，病室安静。病人一般在死亡前2d意识丧失，但依然有听力，所以不要在旁边说不好听的话，让家属说些如何爱他，如何需要他或放一些歌曲，让其感到温暖，心理得到安慰和满足，使病人在祥和的气氛中告别人生。尸体料理是临终关怀不容忽视的内容，做好尸体料理不仅是对病人人格的尊重，更是对家属心灵上的安慰，应认真做好尸体料理。