股骨头坏死区植骨支撑疗法

（一）带血管腓骨移植术

该术式是植骨支撑疗法代表性术式，曾流行一时，其设想是带血管腓骨移植至股骨头坏死区软骨下，一方面支撑该处不塌陷，同时带血管腓骨供血利于坏死区恢复血供，促进死骨成活。自1979年起至2004年约有2000例股骨头坏死接受带血管腓骨移植手术。

Maligos等（2004年）报道1组病例长期随访的结果，103髋行带血管腓骨移植手术，随访至少5年，其中31例（30．09%），股骨头塌陷继续存在或加重关节疼痛，经全髋置换。作者将14例16髋由同一医师行腓骨移植后行全髋置换者进行研究，资料如下：

男10例、女4例，植骨时平均年龄36岁，危险因素是激素6髋、酒精3髋、特发7髋，植骨时骨坏死分期按Steinberg分期ⅡC 3髋、ⅢB3髋、ⅢC4髋、Ⅳ6髋，除3髋外，均有头塌陷。在行THR取股骨头之前行Tetracycline和Demclomycine双重标记，将切下的股骨头制作标本观察：A．股骨头中心与移植骨愈合区；B．植骨道中与骨未愈合区；C．头下部植骨区；D．植骨顶部。16髋中有14髋在取下股骨头时移植的腓骨动脉有通畅的出血。结果如下。

（1）关节面：有三种改变，即关节面的破坏、塌陷（部分或全部）和无塌陷。7个标本为前内及外侧部分塌陷，部分破坏，在正常骨边缘处软骨面磨损露出骨面，其余软骨面粗糙。2个标本移植腓骨突出到塌陷的骨洞中，软骨面破坏如烧结状，此2例在腓骨移植后，疼痛症状未获缓解，X线片见植骨位置良好，但植骨未与周围骨发生愈合。另6个标本股骨头负重区整个破坏，软骨面撬起脱离，其下为纤维样组织，其余部分呈骨关节炎样增生，余3个标本关节软骨面无或有很轻塌陷，但软骨面破坏，其下方有小囊变。

（2）截骨面：即移植腓骨与主骨接触面，在髓芯孔道中移植腓骨与主骨之间，在股骨颈处仅部分愈合，在腓骨嵴和下面、股骨颈中部、腓骨与周围主骨有25%～100%的愈合，植骨顶与股骨头愈合，腓骨髓内有增生骨。在不愈合处为纤维软骨，向上直达股骨头上1/4负重面，有3例腓骨与主骨完全愈合，但在软骨下有小囊腔，组织学见在头内植骨上部负重区出现骨吸收，破骨细胞增加，在软骨下破坏区与植骨顶周围破坏区之间为硬的纤维组织，6个标本为纤维软骨岛，另3例为骨组织。

可见用带血管腓骨移植，顶端加以碎骨，未能预防股骨头负重区塌陷，植骨顶端的骨形成未能达到软骨下骨，其间为纤维组织，新骨形成的骨未能填补破骨的进行，腓骨在股骨颈处未与主骨愈合，其支撑力也差。

作者提出改进之建议，取髓芯应在坏死区的中央，软骨下应留5mm骨，以便与植骨顶融合，碎骨植骨应填满骨腔。腓骨近端的骨膜应分开，以利于骨愈合。

Steinberg分期中的Ⅱ及Ⅲ期，与Ficat和ARCOⅡ、Ⅲ期基本相当，腓骨移植的结果有30%失败，其结果并不优于前述坏死去除碎骨植骨的结果，而腓骨移植的手术范围要大得多。现在又有了钽棒，此方法的优越性已减少了，其手术方法，先从大粗隆外下开骨洞，做比腓骨稍粗的髓芯减压，做出腓骨植骨的孔道。取预计长度的带血管的腓骨，先将碎骨从孔道中推至顶端软骨下骨处，再植入腓骨，其血管与旋股外动脉或旋股内血管支吻合。

（二）网球支架置入治疗股骨头坏死

王岩等报道自1996年7月至1999年7月用此法治疗股骨头坏死45例54髋，男32例，女13例，年龄21～61岁，危险因素是皮质激素23例、酒精性16例、外伤性6例。病程2年之内17例，3～4年19例。按Ficat分期Ⅱ期18髋、Ⅲ期36髋。

手术方法：对FicatⅡ期者，在大粗隆下开骨洞，用联合钻钻至软骨下，用钻及刮勺清除坏死骨，根据病灶大小置入相应的记忆金属网球支架。对FicatⅢ期者取S-P切口显露股骨头颈前方，在头颈交界处开1cm× 1．5cm骨洞，刮除坏死骨至软骨下骨，以Ni-Ti合金的超弹性做记忆金网球支架，置髂骨骨松质碎块于网球支架内，将支架填入骨腔内并将塌陷之股骨头顶起，再显露旋髂深动静脉，切取其供养的髂骨块1．5cm×2cm，盖于股骨颈的开口处。

术后患肢皮牵引10天，3周后行髋膝屈伸锻炼，对FicatⅢ期者将塌陷股骨头顶起，恢复同心圆者行膝关节功能练习器锻炼，术后2个月不负重，用拐活动，3个月后逐渐负重。

结果：随访12～36个月，平均23个月，评价标准疼痛25分，功能18分，关节活动度17分，X线评估40分，优＞90分，良79～89分，可60～74分，差＜60分。在54髋中术后有39髋疼痛完全缓解，4髋轻度疼痛，2髋中度疼痛。在FicatⅢ期股骨头塌陷病例中，大部分被记忆金网球支架顶起，恢复股骨头的同心圆。疗效评分优25髋，良23髋，可5髋，差1髋。优良率88．9%（48/54），其中39髋优良者已恢复正常工作，患髋屈曲达90°或90°以上，1例差者系术后3周即下地活动致股骨塌陷，经再次手术恢复良好。

传统的概念认为，股骨头坏死一旦发生塌陷，则该关节不可能再恢复，而走向继发性骨关节炎，不得不行全髋关节置换。而本方法记忆金网球支架的扩张支撑能力较强，能托起塌陷的股骨头恢复同心圆，在保护植骨的情况下待植骨完全愈合后才恢复患髋负重，获得较好结果。本方法特别适用于ARCOⅢ期病例，是一个很好的突破。

（三）钽棒支撑治疗股骨头的坏死

1．钽棒的结构　钽棒采用多孔钽金属，用蒸汽沉积技术以成型，从而得到与骨松质类似的蜂窝状的立体结构，其微孔隙率高达75%～80%，有利于骨的直接附着，为骨生长提供了通畅的通道，其骨向内生长能力高出传统多孔涂覆材料2～3倍，而表面剪切抵抗力是传统材料的2倍。动物实验证明，新生骨可迅速浸润多孔钽的孔隙，术后8周，新生骨填充了多孔空间的大部分，多孔也使血管及软组织安全长入。其软组织贴附力是传统材料的5倍，这些都很类似骨的生理特征。

多孔钽还有很高的强度重量比，其抗压强度和弹性模量更接近骨组织。多孔钽增加了与骨的摩擦，使其置入骨组织后有良好的稳定性，钽元素有很好的生物相容性。细菌黏附试验表明金黄色葡萄球菌对钽的黏附显著低于钛合金和不锈钢。这些特性使钽适于人体组织。

具有良好生物亲和力和力学特性的多孔钽金属被制成直径10mm圆形栓，即钽棒。长度由70～130mm，每增加0．5mm为一规格，末端有长2．5mm螺纹。此处直径14mm，系用于固定在骨皮质处，另一端为半球形，以支撑软骨下板。

2．植入钽棒的手术操作　①在X线电视下确定髓芯减压轨道，一般在大粗隆下与小粗隆上缘上平行的股外侧皮质处做开口，对准坏死区中央；②插入导针，使髋内旋10°～15°消除前倾角，保证导针在股骨颈正中（冠状面），将导针插至股骨头软骨下5mm处；③以空心钻沿导针扩髓，从8mm开始扩至9mm，随时清理扩髓区，取出碎骨；④当空心钻进入坏死区而未穿透时，取活检；⑤扩髓至10mm；⑥插入测深尺，确定钽棒长度，不使钽棒尾部露出骨外；⑦在股外侧皮质处攻丝，以备钽棒拧入；⑧植入钽棒，拧入至尾端恰在骨皮质内，钽棒头部正在坏死区头软骨下5mm处。

本术式用于ARCOⅠ期和Ⅱ期，股骨头未塌陷者，以期钽棒与头内骨愈合，支撑股骨头，免于塌陷。