检查结果与新的发现

539例应用皮质类固醇患者，检出骨坏死患者176例（32．7%），而12例未用皮质类固醇的患者未检出骨坏死，坏死部位分布见表2-1-1和图2-1-1。

表2-1-1　176例SARS患者骨坏死部位分布

按ARCO分期，股骨头坏死Ⅰ期119例195髋（ⅠA45，ⅠB77，ⅠC73）；Ⅱ期11例15髋（ⅡA 1，ⅡB6，ⅡC8）；膝、肩、腕、踝骨坏死均为Ⅰ期（图2-1-1）。

1．骨坏死发生时间　本组骨坏死的检查结果显示，所有骨坏死病例检出的时间，均在应用皮质类固醇开始算起的9月内。在9月内未检出骨坏死的SARS患者，以后经1～4次（每年一次）MRI复查及多次X线片、CT检查，均未发现骨坏死病灶，最长者为随访7年半。此结果与日本学者Oinuma及Sakamoto报道结果相同。

2．骨坏死发病率与皮质类固醇剂量的关系　本组病例皮质类固醇相关的骨坏死发病率为32．7%，低于Oinuma对SLE患者应用皮质类固醇的骨坏死发生率（44%），但高于香港SARS患者骨坏死的发病率（5%）。

结果显示：骨坏死的发病率与使用皮质类固醇剂量成正比，即应用剂量越大，发病率越高。但存在明显个体差异，有的患者仅应用了＜1000mg甲泼尼龙而发生骨坏死，而有的患者应用总量＞30000mg却未发生骨坏死。

皮质类固醇剂量与骨坏死发生率的关系见表2-1-2。

表2-1-2　激素总剂量与骨坏死的关系

图2-1-1　多灶性骨坏死

女，28岁，SARS感染时应用大剂量激素（甲泼尼龙4200mg）引起多灶性骨坏死（髋、膝、肩、踝、腕），MRI的T1WI显示各部位坏死灶的共同特点为带状低信号带包绕脂肪高信号

若以2000mg为界限，176例用药在2000mg以下者仅16例患者发生骨坏死（9．09%），而超过2000mg的323例，发生骨坏死142例（45．6%），两组差别非常显著（P＜0．0001）。

3．骨坏死发生率与每日皮质类固醇用量的关系　见表2-1-3。

表2-1-3　骨坏死与每日皮质激素用量的关系

表2-1-3所示，每日皮质类固醇（甲泼尼龙）160mg以下，骨坏死发生率仅7．1%，而超过320mg，则明显升高，达40．4%（P＜0．01）。

皮质类固醇使用的时间长短与骨坏死发生率也密切相关，以应用21d为界限，短于21d者，骨坏死发生率仅为22．2%，而长于21d者，可升高至78．5%（P＜0．01）。采用大剂量皮质类固醇静脉冲击治疗者骨坏死发生率升高，特别是多灶性骨坏死的发生率明显升高。

4．骨坏死发生部位　本组病例显示，凡是发生肩、肘、腕、踝等周边关节骨坏死者，都伴有髋或膝关节坏死，而髋、膝关节坏死可单独存在，骨干及干骺端骨梗死（bone infarction）也可单独存在。

股骨头坏死最常见，膝关节坏死也很多见，因此对诊断为皮质类固醇及酒精相关的股骨头坏死患者，应常规行膝关节MRI检查，可检出较多的膝关节坏死病例，特别是大剂量应用皮质类固醇者。膝关节坏死以股骨髁常见，包括股骨干及干骺端骨梗死。

除髋、膝关节骨坏死外，大剂量皮质类固醇也会引起周边关节坏死，发生的频率依次为肱骨头、月骨、距骨、手舟骨、足舟骨和肘关节的肱骨髁。

5．多灶性骨坏死（multiple foci osteonecrosis，MFON）　本组应用皮质类固醇的SARS患者的MFON为37例，占176例骨坏死的21%，所有MFON患者激素用量均超过5000mg，且均有大剂量静脉冲击治疗的病史，MFON临床容易漏诊，因为这些患者早期通常无临床症状和体征。详细叙述见本章第五节。