激素性骨坏死早期可以治愈吗

无论是创伤性还是非创伤性股骨头坏死，多数病例难以获得早期诊断，而早期诊断、早期治疗又是保存患者自身关节的重要前提。不能获得早期诊断的主要原因系多数骨坏死患者早期既无症状也无体征，而普通X线片又难以显示，一旦患者出现疼痛或跛行，依据X线片或CT扫描可以确诊，但此时病变也进展到Ⅱ期甚至Ⅲ期。而SARS患者的骨坏死均在Ⅰ期就获得诊断，原因在于对应用糖皮质激素的这些患者早期进行了MRI普查。

如何获得骨坏死的早期诊断是一值得深入探讨的课题。在我国，非创伤性骨坏死主要原因为服用糖皮质激素及酗酒。应用糖皮质激素的患者分布于临床各科，如风湿免疫、皮肤、血液、肾、移植及创伤等科室。除此之外，还有滥用激素。因此，对临床各科医护人员及基层卫生工作者（中西医）进行激素副作用的知识普及，减少滥用激素，对必须应用的患者进行早期检查，可使很多糖皮质激素引起的股骨头坏死的患者获得早期诊断。SARS患者的骨坏死在Ⅰ期得以诊断证明了这一点。

SARS患者的经验及日本等国的研究结果显示，从应用激素的时间算起，MRI可检出Ⅰ期骨坏死的时间在用药后2～12个月。1年内不发生骨坏死者，绝大多数应用激素者不会发生，即使继续应用激素。应用糖皮质激素发生骨坏死的比例为3%～44%不等，与应用激素的每日剂量、总剂量、应用途径（口服、静脉冲击）及患者的伴随病种等有关。

一般认为，应用激素初次剂量在30～60mg/d（甲泼尼龙）以上，应用时间超过2个月，总剂量在2000mg以上，用静脉冲击治疗等引起骨坏死的可能性大。患者所患的疾病中，系统性红斑狼疮（SLE）应用激素后坏死发病率最高，依次为血小板减少性紫癜、肾病、皮肤病等。但临床上也发现部分患者即使应用很短时间（3d），应用小剂量（＜1000mg），甚至仅外用（皮肤病）激素也可发生骨坏死。可见，激素性骨坏死存在易感人群，加强对易感基因突变的研究是必要的。

对应用糖皮质激素者，特别有上述高危情况者，应在使用激素开始后3～12个月进行双髋MRI扫描，可发现早期股骨头坏死，当然此种做法有浪费医疗资源的嫌疑。如能找到易感基因，通过基因检测确定易感者，再作MRI则针对性更强，这有待更深入研究。

对髋部创伤患者（移位、股骨颈骨折、髋关节脱位、髋臼及股骨头骨折等）在伤后6～12个月行MRI检查也可发现早期骨坏死，即使应用内固定者（应用钛金属）（图2-2-1）。

对酒精相关的骨坏死目前尚无方法获得早期诊断，根据中日友好医院骨坏死中心的临床资料，酗酒者从饮酒开始到就诊发现骨坏死间隔最短为7年，多数患者均为10～20年，而且饮酒者发生股骨头坏死的比例极低（韩国普查约为万分之一），因此依赖MRI普查不现实，寄希望于对酒精相关骨坏死易感基因的研究筛选。

图2-2-1　股骨颈骨折加压钉固定后6个月MRI显示骨坏死（↑）

早期股骨头坏死有两个概念，即X线片及CT片未显示病灶，仅MRI阳性者，称为前放射期（Ⅰ期）。股骨头未塌陷，但X线片及CT显示为阳性者，称为前塌陷期（Ⅱ期）。一般认为ARCO分期，Steinberg分期中的0～Ⅱ期属于早期，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期则属于中、晚期。