早期股骨头坏死的微创治疗

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是最常见的髋部疾病之一，也是缺血性骨坏死最常发生的部位。也可见于肱骨头、膝关节周围、距骨等部位（图3-2-1，图3-2-2）。目前，药物治疗仅作为辅助治疗手段，有效的手术治疗后更有利于发挥药物治疗的作用。未经手术的患者，药物难以达到坏死中心，只在周边区起促进骨生长的作用，加之机体自身对损伤组织的修复反应，会在坏死灶周围出现过度成骨，形成硬化带，硬化骨进一步阻碍了破骨与成骨细胞向坏死中央的修复进程，在某种意义上与神经胶质瘢痕的形成有类似表现。因此，我们认为单纯药物治疗效果有限。有文献报道在以下情况下可采用药物治疗：①骨坏死面积小于15%；②塌陷风险较低；③病史较长但未发生明显塌陷；④手术治疗后的巩固治疗。但是，更多情况下均应采用手术治疗。对于早期没有塌陷的ANFH患者多主张采用微创手术治疗。传统意义上的髓芯减压采用10～15mm空心钻在导针导引及透视检测下达到股骨头软骨下骨，然后取出骨柱，用刮匙经骨道刮除死骨后植骨。近来又出现钽棒植入、记忆合金支架植入等方法，旨在强化支撑效果，预防塌陷出现。近年来很多文献报道，单纯的3mm斯氏针细针减压简单易行，多方向的钻孔减压既降低骨内压，改善循环，又有破坏硬化骨屏障从而促进骨修复向坏死区延伸的作用。针对早期坏死且无塌陷的股骨头的治疗，各种治疗方法的疗效均有明显差别。因此，作者推荐采用简单易行的单纯细针多针髓芯减压的方法。特别是诊断年龄在50岁以上或系统性疾病尚不稳定的患者更是安全有效的治疗方法。

图3-2-1　双侧膝关节周围多发骨坏死的X线正位片

图3-2-2　膝关节周围多发骨坏死的MRI表现

对骨坏死后骨病理的研究发现，骨坏死区及坏死周边区的骨髓内间充质干细胞数量明显减少，残存细胞的功能活性也明显降低。近10年来人体干细胞研究逐步展开，已经尝试了多学科的应用。在骨科领域，以Hernigou，Gangji等为代表开展了自体骨髓间充质干细胞（bone mesenchymal stem cells，BMSCs）移植，治疗骨折骨不连及ANFH。从成年人的骨内BMSCs分布特点、移植方法、疗效观察、干细胞功能分析等多角度开展研究，表明移植浓缩后的自体BMSCs对于补充骨缺血坏死区的细胞成分，促进成骨及血管化等有很好的治疗作用，这种细胞治疗方法对于骨缺血坏死患者的治疗更具有合理性，但是还缺乏深入的基础研究和更多随机对照临床观察以阐明移植细胞的分化转归、治疗作用的机制和临床效果。对于以导管介入为主的治疗方法，由于骨缺血坏死后循环系统障碍，经导管动脉内给药以及细胞移植等均难以达到改善骨坏死区血供及发挥治疗作用。有报道表明治疗后会明显改善患者症状，但是缺乏随机对照的临床研究证实疗效，而症状的改善可能与改善髋关节血液循环，改善由于骨缺血坏死导致髋关节的异常营养代谢状态，改善关节腔内的代谢有关。也可能在一定程度上改善了滑膜炎症。但真正的症状改善机制及是否对骨坏死具有修复作用尚需要深入开展相关基础研究。