无症状早期ANFH在临床上很难做出诊断。对于长期服用激素或大量饮酒等具有发生骨坏死高危因素患者必要时可以行定期排查，髋关节MRI是惟一有效的排查手段，但是费用较高，需要患者有高度的配合度。但是，针对非典、肾移植、肾病、系统性疾病患者以及单侧发病患者的对侧关节行MRI检查中发现了大量Ⅰ期小范围的ANFH患者。使这些极早期骨缺血坏死得到诊断（图3-2-3）。
图3-2-3 MRI检出单侧发病者的对侧早期骨坏死
右侧为Ⅲ期，左侧无临床症状，MRI检查发现存在骨坏死病灶，为Ⅰ期病灶
在这类患者中早期手术行髓芯减压或自体骨髓间充质细胞移植治疗后临床观察多会取得良好治疗效果。对于这类患者是单纯药物治疗还是通过手术治疗，以阻止骨缺血坏死进程，还是只作观察，等待自然痊愈，尚需要临床随机对照研究进一步证实。还有一类患者因髋关节疼痛就诊，MRI检查发现头颈区骨髓水肿，存在髓内高压并伴有疼痛，是否属于骨缺血坏死的早期表现，尚需要进一步研究。从治疗角度看，单纯采用髓芯减压多可获得较好临床效果，减压后症状即可得到缓解，长期随访结果均未发展至骨坏死（图3-2-4）。
图3-2-4 髋痛及骨髓水肿影像表现
A．X线片显示髋关节未见异常；B．MRI显示右股骨头骨髓水肿，患者关节疼痛，旋转活动受限，但无骨坏死影像表现
2005—2010年，我院应用单纯髓芯减压术、单纯自体骨髓干细胞移植术、髓芯减压＋自体骨髓干细胞移植术、术后辅助药物，如阿仑膦酸钠等治疗早期骨坏死100余例，获得了80%以上稳定无塌陷的结果。
诊疗流程如下：
1．确定诊断，向患者交代病情及股骨头缺血坏死相关知识。分析病因，完成相关检查，确定治疗方案。
2．进行ARCO分期，Ⅰ期患者无临床症状，多在高风险患者的筛查中得到诊断，或在已有单侧ANFH时行MRI检查时发现对侧坏死病灶；Ⅰ期患者均采用单纯自体骨髓干细胞移植，不行髓芯减压。Ⅱ期患者股骨头坏死尚未出现塌陷，但可伴有疼痛及功能障碍，我们认为疼痛原因有四：一是坏死后形成骨髓水肿及髓内高压；二是骨坏死后骨强度下降导致微骨折引起的疼痛；三是骨坏死发生后影响关节正常代谢，关节内血液循环障碍导致滑膜炎症、渗出水肿、关节积液、软骨退变；四是关节周围韧带肌肉因炎症刺激痉挛等导致关节周围疼痛。Ⅲ期患者股骨头出现轻度塌陷，明显囊腔形成、死骨及再生硬化骨（图3-2-5）。Ⅳ期股骨头塌陷，头颈交界处骨与软骨赘形成，出现关节退变改变。
为准确分期，应做好以下检诊工作。
（1）病史：酒精、激素、髋关节非骨折性外伤、特发性等。病史采集与专科检查在发现病因、了解功能状态等方面均十分重要。
（2）相关实验室检查：血常规、血脂、血沉、C反应蛋白、碱性磷酸酶，在鉴别诊断中有意义，均应常规进行。
（3）X线片检查：双髋正位、蛙式位。
（4）双髋MRI：确定并鉴别诊断，测量坏死范围，关节炎症状态，骨髓水肿程度。
（5）同位素骨扫描：可见特征性骨坏死形成的浓聚，典型的呈股骨头中央低浓聚，周围因成骨反应呈高浓聚的炸面包圈征。
3．治疗：治疗策略及诊治流程见图3-2-6，图3-2-7。
图3-2-5 Ⅲ期股骨头坏死X线像
图3-2-6 各期股骨头缺血性坏死手术方法的选择
1．观察；2．单纯髓芯减压；3．单纯自体骨髓干细胞移植术；4．髓芯减压＋自体骨髓干细胞移植术；5．死骨刮除＋打压植骨（取髂骨）；6．人工全髋关节置换术
图3-2-7 股骨头缺血性坏死诊断治疗流程
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