继发性膝关节骨坏死

多种因素可致继发性膝关节骨坏死，此种骨坏死常与其他骨坏死同时存在，如股骨头坏死，其发生率约为股骨头坏死的10%，常是双膝受累，在同一膝，股骨髁与胫骨平台都受累，病因是多方面的，包括糖皮质激素和酒精危险因子，其致骨髓内压增高，骨缺血坏死。其他能使骨内压增高的疾病，如戈谢（Gaucher）病、白血病、骨髓增生性疾病、血管阻塞性疾病等均可引起本病。

1．症状及诊断　膝痛为缓起，内侧髁痛或双髁痛，患者有多种危险因子存在，膝痛可被认为是半月板或韧带伤痛而延误，早期诊断依据MRI，MRI可100%检出继发性膝骨坏死。本病可同时伴有股骨头坏死。MRI上的特点是有双环征，即T1为低信号，在其周边有高信号环影（high-signal inner inside alow signal peripheral rim），T2加权像显示出来者占70%，主要见于继发性骨坏死。其他分期与SPONK同。

2．治疗　因期别及坏死灶大小而异，从非手术治疗到全膝置换，Zywiel设计出治疗方案如图4-2-1所示。

图4-2-1　继发性膝关节骨坏死治疗方案

非手术治疗包括保护减少负重及应用止痛药，以待其自行恢复，用于Ⅰ-Ⅲ期病例，其效果仅有20%，近来有用二膦酸盐类药、降脂药及抗凝药用于股骨头坏死治疗，将来可能用于膝骨坏死。

（1）Core减压术：传统的髓芯减压系自关节外插入6～10mm的环钻，以减低骨髓内压，并容许血管长入自行修复坏死区，以预防病变进展及防股骨髁塌陷，对Ⅰ-Ⅲ期病例，约73%可成功。自2000年以后，作者改用细针（3．2cm）经皮穿刺至股骨坏死区达关节面之下，勿损伤关节软骨，根据坏死区大小可多钻几孔。Marnlanda等报道用此法治疗61膝，Ⅰ、Ⅱ期骨坏死随诊37个月（24～50个月），有56膝（92%）获得优良结果（图4-2-2）。

图4-2-2　髓芯减压（Core减压术）

用细针自骨外刺入坏死区，A．正位；B．侧位

（2）关节镜协助下Core减压术：如Core减压症状缓解不理想，为弄清关节内因素，如半月板破裂等，可于关节镜下清理关节，并行Core减压植骨术。有两种方法，一为关节内切除脱落软骨及深部坏死骨，植以骨软骨块；另一为通过关节外骨口，清除坏死骨，取碎骨植入，打实，两种方法报道的病例均不多。

关节完全破坏者，行全膝置换（TKA）。