股骨头血供与股骨颈骨折后股骨头坏死的发生

一般认为，移位明显的GardenⅢ型和Ⅳ型股骨颈骨折的术后股骨头坏死发生率要高于GardenⅠ型和Ⅱ型；这归咎于移位明显的股骨颈骨折除髓腔内血管破坏之外，原发性暴力和关节囊爆裂会造成支持带血管进一步损伤，使得原本脆弱的股骨头血管趋于恶化。然而，Papadakis等对112例（GardenⅢ型71例；GardenⅣ型41例）平均年龄75岁的股骨颈骨折患者进行关节置换，术中观察后侧支持带血管发现，全部GardenⅢ型和39例GardenⅣ型股骨颈骨折患者的后支持带血管是完整的。这一结果提示，即使对于老年的股骨颈骨折，也可尝试进行内固定手术而不是关节置换。就股骨头坏死发生而言，意味着移位的股骨颈骨折并未破坏股骨头最主要的血供来源。有趣的是，Fujita报道了1例严重移位的双侧股骨颈骨折患者，经治疗随访未发现股骨头坏死，作者推测股骨头圆韧带血管可能在骨折后维系了股骨头内循环。相反，Fortina治疗1例30岁股骨颈囊内骨折患者，虽然骨折复位质量良好、术后使用高压氧治疗以及预防性干预了所有可能诱导股骨头坏死的因素，但股骨头坏死还是发生了。Fortina推测，创伤即刻的状态与损伤程度，决定了股骨头坏死是否已经走上日程。

虽然这一论调略显悲观，但也不无道理。Damany等对18篇包含564例股骨颈骨折的文献进行了Meta分析，发现15～50岁青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率为23．0%。进一步查阅文献，自MRI用于诊断股骨头坏死以来，股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率一直徘徊在20%左右；而在此之前，报道的发生率应该较实际略低，即高于20%。虽然得益于手术技术、复位评估、内植物性状改进等，股骨颈骨折后骨不连的发生率已大为下降，但股骨头坏死的出现似乎仍不为其所改变。

结合我们自己的治疗经验和研究，发现股骨颈骨折后股骨头坏死的发生确实存在极大的个体差异性，目前尚无法预测个体股骨颈骨折后股骨头的命运。争议的内容包括：早期手术能否降低骨坏死发生率？切开复位好还是闭合复位好？关节囊是否要切开？其他受到关注的问题还包括：取钉后出现的股骨头坏死，坏死程度与关节疼痛，功能恢复的相关性研究等。