距骨坏死的治疗

关于距骨创伤性坏死治疗的研究较多，但是缺乏指导性强的研究。总体上可分为一期治疗和二期治疗或称补救性治疗。有作者认为将预防距骨坏死作为一种治疗可降低坏死的发生比率，而预防的措施包括尽早的骨折解剖复位，这一点已得到共识。

1．一期治疗　一旦距骨缺血性坏死的诊断成立，即应限制负重。Mindell等一组13例的创伤后距骨缺血性坏死的病例中，6例在伤后6个月开始允许负重，结果有2例取得了满意的结果，剩下的7例病人在伤后12个月负重，有4例取得了满意的结果。Pennal回顾了一组98例病人，结果支持在发生距骨坏死后血管再生的过程中采用支具限制负重来防止距骨顶塌陷。Canale和Kelley报道23例距骨坏死的病人中，采用拐杖保持不负重持续8个月的患者，取得了可到优的结果，那些部分负重的患者则取得了差到良的结果，而那些没有进行治疗的患者（不负重时间少于3个月）大多结果为差。在缺血性坏死早期没有进行很好的负重限制者，应进行二期或补救治疗。这些方法包括，膝下截肢，距骨摘除，骨移植，胫骨和跟骨融合，Blair融合等。但这些治疗只作为一种补救性的治疗，因为非手术治疗的成功率是比较高的。

2．手术治疗或补救性治疗

（1）距骨摘除术：Coltart认为距骨摘除术只在距骨发生大面积坏死时采用，且只有在距骨摘除后进行胫骨和跟骨融合术才能获得较好的临床结果。而之前有作者也认为距骨摘除效果不好。Hawkins报道的病例发现距骨摘除效果不好，包括残留痛、跛行、踝关节和距下关节的活动显著丢失等并发症。Canale和Kelley的报道也认为，作为一种补救治疗，距骨摘除术效果较融合术差。近来，作者们比较一致不赞同距骨摘除术。

（2）关节固定术：距下关节固定术在以往作为促进距骨坏死后血管再生的一种治疗方法。McKeever认为距下关节固定可以促进血管再生，避免骨性坏死和继发骨关节疾病。而以后的作者较少采用这种方法。Pennal回顾了98例患者，其中3例采用了切开复位和早期距下关节融合术，结果这3例病人都取得了较差的效果，发现融合术对于加速血管再生并无明显作用。Canale和Kelley的病例中，3例也采用了距下关节融合术，其中1例取得了良好的结果，但另外两例则仍出现了坏死和严重的退行性改变。

Blair　1943年报道了2例胫距关节融合术治疗距骨早期坏死，均取得了良好的结果。而Canale和Kelley采用此方法治疗的2例病人则取得了较差的结果，包括距骨的塌陷、足的高度丢失和胫骨跟骨之间假关节的形成。Morris，Hand和Dunn报道了这种方法的改良方法，采用取出距骨体后将跟骨与胫骨固定，并在胫骨与跟骨之间的间隙内植骨的方法。他们共采用这种方法治疗4例，均取得了良好的结果。此方法治疗后，一方面这些病人能够在距下关节保持部分外翻的活动和在踝关节上保持部分的屈伸活动；另外一方面保持了足的正常的外形不出现肢体的短缩。Dennison和Tullos也采用这种改良方法治疗了7例病人，5例结果良好，1例可，1例差。根据这些结果，作者认为改良的Blair融合术能取得满意的结果。

Reckling报道了16例距骨骨折的病人采用一期胫骨跟骨关节融合术治疗的病人，其中15例取得了良好的结果。但这种融合术也会带来一些问题，包括下肢长度的丢失和踝关节的增宽，使得足的适应性变差。Canale和Kelley报道了5例采用胫骨和跟骨融合作为距骨坏死二期补救性治疗的方法，其治疗结果好于2例踝关节融合和2例距骨摘除术。

因为Blair融合术和胫跟关节融合术存在的不足，一些作者研究了一些改良的方法来克服这些问题。Kitoaka和Patzer分析了19例采用融合术治疗踝关节炎和距骨体坏死的患者。在第一组，有距骨部分或全部坏死关节病患者只采用了胫距关节融合，第二组患者完全性距骨坏死合并踝关节和距下关节关节炎的病人则采用胫骨距骨跟骨融合术。在这些病例中距骨虽然发生了坏死但仍予保留，这样可以保留踝的生物力学和下肢的长度。其中16例获得了融合，这一融合成功率与没有发生距骨坏死的踝关节融合术相当。Dennison等报道了另一种改良法试图保持下肢的长度和踝关节的功能。他们切除了坏死的距骨，距跟关节用Illizarov架进行了融合。在6例创伤后距骨坏死的患者中5例进行了这种方法的治疗，平均治疗时间长达10．7个月。结果1例病人评价为优，其他4例评价为良。

（3）距骨体修复术：Harnroongroj和Vanadurongwan最近报道了不锈钢距骨体的植入方法。以此来避免由距骨切除和关节融合手术带来的功能丧失。植入的距骨体需要通过对侧距骨的测量来确定尺寸。共治疗了16例，其中12例有创伤后骨坏死的症状，结果有10例满意。这种方法的技术困难在于要取得假体的精确的形状和合适的生物材料，但作者认为这种方法对于治疗距骨坏死和严重的距骨损伤是有效的。