【病历摘要】 患者，男，60岁。
1．主诉 颈肩部不适伴左上肢疼痛麻木1年余。
2．病史 患者于1年前无明显诱因出现颈肩部不适伴左上肢疼痛、麻木，夜间较重，自诉左手精细动作较健侧差，左手不能单独系纽扣，并伴有胃脘部不适，略有胸闷、憋气等心前区症状，否认双下肢踏棉絮感。既往因三尖瓣畸形致心动过缓而置入心脏起搏器。否认外伤史，否认糖尿病、高血压病史，否认药物、食物过敏史，否认家族遗传性疾病。
3．门诊查体 双霍夫曼征（－），双肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均正常引出，击顶试验（－），屈颈旋转试验（－），左侧臂丛牵拉试验（±），右侧臂丛神经牵拉试验（－），双侧Tinel征（－），双胸锁乳突肌（平C4－5至C5－6）压痛，双斜方肌中分压痛，双冈上肌、菱形肌压痛，双手握力V级，双上肢皮肤感觉无明显异常，双巴宾斯基征（－），髌、踝阵挛未引出，心率：55／min。
4．辅助检查
（1）颈椎正侧位、双斜位X线片（外院）示：颈椎关节病，退行性变（图2－1、图2－2）。
图2－1 颈椎正侧位X线片曲度变直，钩椎关节增生
图2－2 颈椎双斜位X线片椎间孔变窄
（2）左上肢肌电图（外院）示：符合神经源性损伤。
（3）胸部正位X线片（外院）示：胸前内置物（图2－3）。
图2－3 胸部正位X线片
5．诊断 颈椎病（神经根型）。
6．治疗方案
（1）骨伤推拿治疗＋关节松动治疗，1／d，6次。
（2）湿敷治疗＋直流电药物透入治疗，1／d，6次。
（3）甲钴胺片（弥可保），1粒／次，2／d，口服。
7．复诊及随访
（续 表）
半年后随访，患者未出现病情复发，已正常工作生活。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案具有神经根型颈椎病的典型临床症状和体征：根性分布的疼痛麻木，患手精细动作差等；临床查体及特殊试验如臂丛神经牵拉试验弱（＋）等，加之影像学检查（颈椎正侧位、双斜位X线检查）等，均支持该诊断。
（2）本案通过细致查体及辅助检查，可明确心功能处于稳定状态，除外心源性疾病所致颈肩部症状。
2．治疗要点
（1）患者未经非手术治疗，无脊髓型颈椎病的症状，无上肢肌力的改变及肌肉萎缩的症状，故不属于绝对手术适应证。
（2）患者症状、体征及辅助检查均符合神经根型颈椎病的诊断依据，理疗、手法治疗均属成熟的非手术疗法，故可对患者试行治疗。
（3）非手术治疗过程中，应注意患者三尖瓣畸形致心动过缓而置入心脏起搏器的基础病史，时刻注意基础病的变化，实施手法过程中尽量减少对患者的刺激，“法之所施，使患者不识其苦”。故本案病情进展中，时刻注意患者疼痛程度（VAS评分）和心前区不适感随手法改变的状况。
3．预后转归 半年后随访，临床痊愈。远期随访，患者劳累后颈部偶有酸胀不适感，经休息后自行缓解。
【专家点评】 临床上采用手法治疗置入心脏起搏器的颈椎病患者比较罕见，本案也尚属探索性诊治。经过临床细致问诊，查体及相关检查，首先明确患者心功能处于稳定状态，基本排除心源性疾病所致颈肩部症状，确诊颈椎病，但因手法禁忌证中明确表明有严重心、脑、肺疾病的患者禁用手法，所以探索性地谨慎运用旋提手法进行治疗。
目前心脏置入起搏器是固定在一侧锁骨的下方，包埋于胸大肌的下方，常称之为“荷包”。在安放起搏器和心脏周围，包括胸背部等，是起搏器接受外来影响的敏感部位，是力、电磁波等作用的禁忌区域。本案患者临床症状表现为中上颈段症状，因此在手法操作中，以调整中上颈段为主，相对远离了禁忌区域，可能对心脏影响较小，因而比较安全。
本治疗手法来源于国家“十一五”重点攻关课题，朱立国等采用手法操作力学测量仪对颈椎病患者进行旋提手法体力学测量，实现了旋提手法从缓慢上牵开始到扳动操作结束整个过程具有一定的规律性，该规律被认为可能是旋提手法的操作要点，而扳动力的大小取决于预加载力的大小。本例操作中的体会：采用先旋再提，即患者主动旋转达到对侧突间关节稳定角度，上提预加载力然后提拉的手法。此类手法强调脊柱的整体观，注重牵引力、牵引角度、剪切力的把握，前期研究已证实其操作的安全性。
目前，旋提手法治疗颈椎病基础研究滞后于临床，机制研究较少，多为推测，有待进一步加强。现有的认识可概括为以下几个方面：①解除肌肉痉挛：临床触诊时可以摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性的条索状肌腹，除准备手法松解痉挛僵硬的颈肩肌群外，快速推扳和旋提也可突然牵拉、松解肌肉的高张力，使异常的肌肉张力恢复正常。②纠正关节错位：旋提手法可调整椎间盘与神经根的位置，调整钩锥关节，恢复正常的颈椎关节解剖序列，有利于组织水肿的消退、静脉的回流、神经根周围炎症的减退，达到治疗目的。③松解粘连：旋提手法可使神经根和关节周围的粘连得到一定程度的松解。有研究在伴有颈椎侧弯的新鲜尸体上直接观察旋提手法对颈椎侧弯时椎管结构发生的变化，发现旋提手法对颈椎管内解剖结构的改变，如椎管截面积、椎管矢状径、神经根袖等具有较明显的作用。旋提时，对侧神经根袖位移明显，这有助于解除神经根袖处的某些粘连。侧弯时，对侧神经根袖位移较明显。前屈旋提对下位神经根位移的影响较大，有利于松解神经根袖处和椎管内的某些粘连，从而达到治疗目的。④解除滑膜嵌顿：椎间小关节有独立的关节囊，关节囊内滑膜皱襞上有丰富的感觉神经纤维和P物质，当颈随头做各个方向的运动，椎间关节间隙增大时，关节囊内层的滑膜或滑膜皱襞就有可能嵌入，成为疼痛源。颈部的推扳或旋提手法可使嵌入的滑膜或滑膜皱襞得到解除，从而缓解疼痛。
颈椎病的手法治疗只要方法正确，操作恰当，不但疗效显著，而且安全可靠。本治疗要求患者头部主动水平旋提至极限角度，最大屈曲，达到有固定感情况下向上提拉，使关节囊紧束，关节绞锁，充分发挥“筋束骨”的功能，调整关节及局部微细结构。与患者被动情况下由医者在关节囊松弛下旋提比较，本法不容易超出生理极限，提高疗效的同时增加可控性，避免对局部组织的不良刺激，这也是本病例未出现不良反应的主要原因之一。
因为患者无法进行颈椎MRI检查，手法应用具有相对风险性，按照安全性优于有效性原则，应用旋提手法对置入心脏起搏器的颈椎病患者治疗，取得了满意疗效，但仍有待进一步增加样本量以深入研究。
参考文献
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