【病历摘要】 患者，女，30岁。
1．主诉 腰骶部疼痛伴双下肢疼痛、麻木4个月余。
2．病史 患者4个月前出现腰骶部疼痛伴双下肢疼痛、麻木，未经系统治疗遂来我中医骨伤科门诊，就诊时自觉弯腰洗脸时疼痛加重，伴双下肢放射痛至双足跟处，久行后腰部疼痛加重，饮食可，因咳嗽、用力排便时腰部疼痛加重，卧床后腰部疼痛可略缓解，否认外伤史，否认尿频、尿急、尿痛，否认药物、食物过敏史。
3．门诊查体 腰椎活动度：（中立位法：腰伸直，自然体位）前屈50°，后伸15°，左、右侧屈20°，左、右旋转30°。双下肢直腿抬高均50°，双足背伸肌力Ⅴ级，双下肢膝反射对称引出，双跟腱反射略减弱，双髋关节内外旋可，双下肢“4”字试验（－），屈颈试验（－），双下肢外侧及足背处皮肤感觉略减弱，L4－5、L5S1处有叩击痛，L4－5、L5S1棘间压痛，双侧L5S1旁开1．5cm处压痛，放射痛至小腿外侧及足跟部，双骶髂关节无压痛，双腰三横突压痛。
4．辅助检查 腰椎MRI（外院）示：L4－5、L5S1椎间盘膨出，以L4－5为著（图9－1）。
图9－1 腰椎MRI
5．诊断 腰椎间盘突出症。
6．治疗方案
（1）骨伤推拿治疗＋关节松动，1／d。
（2）湿敷治疗＋直流电药物透入，1／d。
（3）甲钴胺片（弥可保），1粒／次，2／d，口服。
7．复诊及随访
（续 表）
经后期随访，患者已经恢复正常的生活和工作，疗效满意。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案具有典型临床症状：如腰、腿痛、肢体麻木等。具有典型临床体征：如步态困难、行走时疼痛较卧位加重，压痛点明显、感觉障碍。临床查体特殊试验如直腿抬高试验（＋），结合影像学如磁共振支持定性、定位诊断，并可资鉴别诊断。
（2）本案依临床表现分类属急性期：发病时间短、临床表现严重，未经系统非手术治疗。
（3）病人为青壮年，有明显劳累诱因。症状、体征与影像学符合典型腰椎间盘突出症临床诊断特点。
2．治疗要点
（1）本案患者属于青壮年，虽然腰椎MRI表现压迫严重症状属于急性期，但相对老年患者非手术治疗可能行大。
（2）患者未行系统非手术治疗，无下肢肌张力减退，无马尾神经症状，故不属于绝对手术适应证。
（3）非手术治疗手段当中，推拿、按摩及中西药物使用均属于成熟的非手术疗法，但尤其注意的是手法治疗应遵循“法之所施，使患者不识其苦”的理念。手法使用要各有所异，恰宜得当，且密切观察其疼痛和时间的关系。故本案病情进展中，应用VAS疼痛评分以观测其预后及转归。
（4）“腰椎间盘突出”属病理变化征象。腰椎间盘突出症为临床疾病。本案采用的手法在前期临床经验及临床试验中属于无MRI时代，已证实其手法的安全性和有效性，故本案可以试行手法为主的非手术治疗。
3．预后转归 半年后随访，临床痊愈。远期随访，患者在海外工作，劳累后腰部偶有酸胀不适感，经休息后自行缓解，现仍保持预后水平。
【专家点评】 腰椎间盘突出症是临床常见病，此病在诊断方面除需要症状、体征外，常需要影像学检查结果作为诊断依据，但仅有这三点还不能明确诊断腰椎间盘突出症，因为大家常常忽视了对于腰椎间盘突出症的定位诊断，如果患者的症状、体征不能与影像学的突出节段相吻合，那么这样做出诊断的证据是不充分的，只有症状、体征、影像学检查和神经定位诊断相吻合，才能最后确定腰椎间盘突出症的诊断。同时国内外学者也针对“突出物”的大小与临床症状的研究，结果均显示突出物的大小与症状轻重无明显的相关性，因此，在对腰椎间盘突出症患者进行疗效评估时不能以影像学检查结果作为客观指标，要以患者症状、体征缓解的程度进行判定。
手法治疗腰椎间盘突出症不涉及各种特殊、复杂的专业器械，实施过程几乎没有成本消耗，因而十分普及。但这种普及性有时也会带来手法治疗的滥用，甚至出现医疗纠纷。这也就越发引起学术界对手法治疗腰椎间盘突出症的机制、适应证、确切疗效等各方面的广泛重视和研究。从对局部关节力学作用的角度来区分，大致分成以下几种：关节旋转类、关节屈伸类、关节侧屈类、关节拔伸类和复合手法。本案例使用的手法师承叶氏“十步正骨”法，基本涵盖了以上几大类手法，其中预备手法包括揉背、封腰、放通，此三步手法有帮助患者放松、理顺筋络、缓解肌肉紧张的作用。运动类手法包括：扳按、牵抖、斜扳、
迭、宣泄，此五步手法主要是拉紧后纵韧带，促使突出物复位之可能性，以缓解神经根的压迫。最后的两步压牵与起伏是放松手法，此两种手法能宣泄腰肌紧张，并能松弛膝关节，术后患者感觉舒适。叶氏“十步正骨”手法治疗强调手法操作的连贯性和协调性，特别强调运动类手法为此十步手法的核心，针对运动类手法的操作更要掌握好力度、角度与剪切力的应用，叶老主张“小角度，小幅度，小力矩”的手法操作，我们在实际操作中也体会到了“小角度，小幅度，小力矩”的手法操作的安全性。除了以手法为主治疗外，同时配合针灸、中药辅助等治疗手段，为患者综合治疗起到事半功倍的效果。
参考文献
［1］ 王平．颈肩腰腿痛特效手法治疗图解［M］．北京：人民军医出版社，2009：60－80．
［2］ 蒋位庄．脊源性腰腿痛［M］．北京：人民卫生出版社，2002：167－186．
［3］ 李林，詹红生，张明才，等．手法治疗腰椎间盘突出症临床随机对照试验系统评价［J］．中国骨伤，2010，9（2）23－25．
［4］ 谭发林．手法治疗腰椎间盘突出症32例疗效观察［J］．甘肃中医，2005，7（4）：12－15．
［5］ 伊智雄，宋强．推拿手法治疗腰椎间盘突出症187例［J］．陕西中医，2004，5（87）：45－47．
［6］ 柳进耀，沈国权．非手术治疗巨大型腰椎间盘突出症23例报告［J］．颈腰痛杂志，2000，21（2）：158－159．
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