腰椎管狭窄症伴右骶髂关节扭伤的手法治疗

【病历摘要】 患者，男，47岁。

1．主诉 腰部酸胀、疼痛半年，右下肢外侧疼痛1个月。

2．病史 患者于半年前无明显诱因地出现腰部酸胀、疼痛，未予系统治疗，每因劳累或受凉后出现腰部酸胀、疼痛加重，反复发作，并于1个月前出现右下肢外侧疼痛，不能久立、久行，后至某医院就诊，经查诊断为腰椎管狭窄症，予甘露醇、地塞米松、神经妥乐平、氯诺昔康等药静脉滴注后，症状没有明显变化。现腰痛，腰部活动受限，翻身转侧不利，右下肢外侧疼痛，右下肢有拘挛感，于咳嗽时疼痛加重，右足底时有麻木感，不能久立、久行，呈间歇性跛行，最多可行10m，纳食好，睡眠正常，大便正常，小便调。为求进一步系统诊疗，住入我中医骨伤科病区。否认其他病史。

3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：76／min，呼吸：19／min，血压：130／80mmHg。腰椎生理曲度变浅；腰椎肌肉紧张，L4－5至L5S1棘间右侧旁开1．5cm处压痛，可放射至右臀部，右梨状肌压痛，梨状肌紧张试验右（＋），右骶髂关节压痛明显，双下肢皮肤感觉及鞍区皮肤感觉正常，屈颈试验（＋），双足背动脉可触及；左“4”字试验（－）、右“4”字试验（－），直腿抬高试验左70°，右65°，加强试验左侧（－），右侧（－），双足趾背伸及跖屈力左侧Ⅴ级，右侧Ⅳ级；腰椎活动度：前屈：25°，后伸：5°，左屈：5°，右屈5°，左旋：5°，右旋：5°；双膝腱反射对称引出，双跟腱反射左侧未引出，右侧减弱，双巴宾斯基征（－）。VAS评分为10分。

4．辅助检查

（1）腰椎功能位及双斜位X线片（外院）示：L2－3、L4－5、L5S1椎间隙变窄（图10－1至10－4）。

图10－1　腰椎过伸位X线片

图10－2　腰椎过屈位X线片

（2）骨盆正位X线片（外院）示：骨盆双侧对称，右侧骶髂关节间隙有部分欠清晰，双髋关节未见骨质异常（图10－5）。

（3）腰椎MRI（本院）示：腰椎骨质增生，L4－5至L5S1椎间盘轻度后突出，继发相应水平椎管及椎间孔狭窄（图10－6、图10－7）。

5．入院诊断

（1）腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症。

（2）右骶髂关节扭伤。

6．治疗方案

（1）完善入院检查。

（2）给予直流电药物透入疗法、中药湿敷治疗、腰背部穴位拔罐、骨伤推拿中药敷贴等物理治疗。

图10－3　腰椎右斜位X线片

图10－4　腰椎左斜位X线片

图10－5　骨盆正位X线片右侧骶髂关节间隙有部分欠清晰

（3）腰部用外固定器固定。

（4）入院第2天，考虑患者存在骶髂关节扭伤，经向患者告知，手法牵引下行右骶髂关节手法复位1次，当时闻及弹响声。患者立即可以下地行走，自诉临床症状缓解70%左右。

（5）手法复位后每日给予手法、针刺、中药熏蒸、湿敷、右下肢间断皮肤牵引，起始重量为6kg，并给予中药身痛逐瘀汤加减口服。

7．复诊及随访 患者住院14d，出院诊断为：①右骶髂关节扭伤；②腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症。

图10－6　腰椎MRI矢状面

图10－7　腰椎MRI水平面

出院时患者右小腿外侧疼痛及右臀部疼痛较前减轻，疼痛面积较入院时明显减少，VAS评分为2分，右小腿外侧拘挛感较入院时减轻，偶有右踝关节内侧麻木感，翻身转侧及行走较前灵活，可长距离行走，劳累后右臀部有酸沉感，舌红苔白脉弦。查腰椎生理曲度略浅，腰椎肌肉紧张度较前下降，L4－5至L5S1棘间及右侧旁开1．5cm处仍有轻度压痛，无放射感，右梨状肌深处有轻度压痛，梨状肌紧张试验（－），右骶髂关节无明显压痛，直腿抬高试验左70°，右70°，加强试验左侧（－），右侧（－），左“4”字试验（－）、右“4”字试验（－），双足趾背伸及跖屈力双侧均Ⅴ级；腰椎活动度：前屈：45°，后伸：10°，左屈：30°，右屈30°，左旋：40°，右旋：40°。

出院后半年随访，患者完全适应日常工作和生活，劳累、寒凉后偶有右下肢酸沉不适感，经休息可以缓解，没有症状复发。

【病例分析】

1．诊断思路 患者有半年左右的腰部酸胀、疼痛病史，并伴有右下肢外侧疼痛，加之走路呈间歇性跛行，很习惯首先考虑腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症，入院时查体双侧“4”字试验均为（－），医生从思路上首先会排除“骶髂关节病变”，因此容易造成骶髂关节扭伤的漏诊，或误诊为其他疾病。

骶髂关节错位名称很多，骶髂关节错位也称骶髂关节扭伤、骶髂关节损伤、骶髂关节扭挫伤、骶髂关节半脱位、骶髂关节滑膜嵌顿等，是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素的作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，使耳状关节面产生微小移动。最微小者只有1．0～2．0mm的错移而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤，并出现临床症状，即骶髂关节面的对应关系发生轻微改变而导致局部疼痛与功能障碍。

骶髂关节错位患者常诉说腰骶部酸痛并伴有不同程度的下肢牵涉痛或酸、沉、麻、跛行、下肢不等长等，翻身、行走时会使疼痛加重，弯腰试验双侧髂后上棘异常，脊柱侧弯，骨盆挤压试验（＋），股神经牵拉试验（＋）。患者的下肢症状和腰椎间盘突出症的症状相似，有时会出现两种疾病同时存在，难以截然分开。

患者前期经多种非甾体镇痛药、脱水药、神经营养药等静脉液体输入及镇痛药口服，症状没有缓解，入院后仔细查体，发现右侧骶髂关节处压痛明显，右髋关节后伸受限，体位变化可引发右下肢牵涉痛，考虑有骶髂关节扭伤的症状，给予手法治疗1次，症状改善。

2．治疗要点 手法整复：患者俯卧位，在患肢牵引状态下寻找右侧骶髂关节压痛点，医者以一手掌根部的豌豆骨抵住骶髂关节偏外侧缘疼痛处，轻轻推按数次后骤然发力向前侧按压，当即听到“喀”的一声响动；然后让患者仰卧位，助手固定骨盆，健肢伸直位，医者双手分别扶持患肢踝和膝关节前方，迅速屈膝、屈髋，并用力向后按压患肢；随后医者持患肢踝关节，快速向远端牵拉患肢2～3次。

患肢牵引：手法整复后给予患肢牵引带牵引，起始重量6kg，每次0．5h，每日2～3次。

中药汤剂口服：患者由于腰部过度用力，损伤筋脉气血，气血运行不畅，气血壅滞不通，不通则痛，故发为腰骶部疼痛。舌质淡红，苔白，脉弦。《金匮翼·腰痛》云：“盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛，不能转侧，日轻夜重者是也。”其症舌脉均为气滞血瘀之证，疼痛为标，气滞血瘀为本，中医辨为腰痹，证属气滞血瘀。治则：行气活血，通络止痛，方用身痛逐瘀汤加减。

3．预后转归 骶髂关节扭挫伤如治疗不及时，可诱发骶髂关节挛缩。关节挛缩是多因素影响的结果，其中关节周围软组织，如关节囊、韧带、肌腱等起着重要的作用。从临床分析，理筋整复手法治疗该病疗效是切实可靠的，患肢通过一次手法整复，症状明显改善，疼痛缓解70%左右。后期手法及理疗巩固，症状不断缓解。但很多患者疼痛缓解后过早下地行走，症状极易反复发作。该患者接受了较好的临床护理指导，行右下肢皮肤牵引，症状稳定后逐渐负重，病情未出现反复。

【专家点评】 骶髂关节扭伤临床多见，单纯损伤诊断并不困难，本案病例主要疑难在诊断上，而治疗过程也值得反思。主要从以下几个方面具体分析。

骶髂关节一般非常稳定，没有强大外力是不会错位的。正常情况下，骶髂关节承受三方面的力，即躯干的重力、两下肢向内向上的支撑力以及耻骨联合的内聚力。这些力的静态和动态的协调是维持正常骶髂关节结构的主要力学因素，但在一定条件下也会发生错位，如超过生理活动范围以外的扭转、强大的外力和妇女怀孕期间体位不正或体质虚弱扭伤。关节面微小的错位，使关节周围的关节囊、韧带被拉紧，进而使该关节不能自行复位；或关节内负压增高，将滑膜吸入关节腔内，阻碍关节自行复位。主要原因有：①外力作用。本病多由间接暴力，包括突然的旋转力、牵拉力、侧向传导力等急性外力以及长期的肌腱侧面牵拉等慢性外力而造成。在一定方向暴力作用下，可使股直肌、股四头肌等牵拉引起骶骨或髂骨移位。创伤所造成的骶髂关节错位在临床中也属常见。②性别因素。妇女经期、怀孕、分娩和产后，由于内分泌的变化，使得包括骶髂关节周围韧带在内的骨盆韧带松弛，造成骶髂关节不稳。分娩后松弛的韧带未完全恢复，此时劳累，轻度的扭伤及碰撞伤等都可发生骶髂关节错位。此与中医学产后气血虚弱、血不荣筋、筋不束骨理论相符合。③年龄因素。中老年骶髂关节错位，多原因不明者，可能是由于慢性劳损、老化和退行性变所致。骶髂关节负重增加，肌张力弹性减弱，拉应力下降，导致骶髂关节失去正常稳定性。

忽视详细的病史采集及物理检查、缺乏综合分析、相关检查不全面、提供检查部位不确切和过分依赖精密仪器检查等是误诊的主要原因。骶髂关节错位在腰腿痛患者中占有相当大的比例，常因CT和MRI检查的介入，以及临床医生过于注重腰椎的影像学改变而被误诊为腰椎间盘突出症。由于紧贴该关节前方有重要神经骶丛经过，关节滑膜的水肿、出血，可出现神经刺激症状。如刺激到股后侧皮神经及坐骨神经时出现大腿后侧痛及坐骨神经刺激症状，刺激到第4腰神经时出现臀外侧及大腿前方疼痛等。因此很容易与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、臀上皮神经损伤等混淆。在临床上表现出的一系列神经症状，极似腰椎间盘突出症，间歇性跛行又极似腰椎管狭窄症的表现，此时如按腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症治疗，症状可能会日渐加重。同时，骶髂关节正常解剖关系的改变，导致脊柱内外平衡失调，也是腰椎疾病的原因。因此，应对此病引起足够的重视，以免给患者带来不必要的痛苦。做好相关检查和细致认真的全面分析是避免误诊的关键。

对骶髂关节错位的治疗，主要是手法整复。由于骶髂关节面上下、前后的移位方向不同，引起骶髂关节错位的类型亦不同，所以整复的手法应有所差别。如不能判断是后错位型还是前错位型，则后伸搬法和屈膝、屈髋按压法同时使用，多可达到矫正效果。整复的手法使用外力、巧劲使关节回归正常位置，不可盲目硬搬。同时，手法整复还能矫治脊柱及小关节的紊乱，进一步改善腰椎间盘突出症状。

生物组织生长在各种不同的应力环境中，当周围力学环境发生改变时，活体组织将适应这种应力变化，导致其形态结构和力学特性改变，这种现象为活体组织所特有，称为组织的功能适应。复位后长期的组织的功能适应一般可以使患者临床症状逐渐减轻，达到新的平衡状态。如果对骶髂关节错位诊断不明，盲目按照腰椎间盘突出症治疗，骶髂间的轻微位移不能解决，可破坏骨盆及脊柱的生理力学和功能力学，造成脊柱序列改变，导致腰部韧带、臀筋膜、梨状肌等周围软组织痉挛，而周围软组织痉挛可进一步加重脊柱序列改变，久而久之，形成恶性循环。

对腰椎间盘突出并骶髂关节错位的预防。由于腰椎间盘与骶髂关节面在不同体位时所受应力不同，因此，在治疗恢复期对患者要求卧床、戴腰围、注意多躺少走，忌坐，在日常生活、工作中要合理调整体位，减少突然翻身转侧的动作，适当采用双腿站立位，尽量减少单腿站立或屈膝下蹲姿势。注意保暖，避免风寒刺激，加强腰背肌及腹肌的锻炼，增强其韧性和强度，加强对脊柱、骶髂关节的保护。

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