【病历摘要】 患者，女，37岁。
1．主诉 右腰骶部疼痛8个月。
2．病史 患者8个月前无明显诱因地出现右腰骶部疼痛，遇寒加重，得温则舒，久立、久行后疼痛加重，曾在美国整脊治疗，效果不佳，1年前有高处坠落史。就诊时症见：腰骶部疼痛，活动略受限，久行、久立后疼痛加重，纳可，寐安，大小便调。否认大剂量激素使用史，否认晨僵史，否认感染史，否认其他疾病史。
3．门诊查体 右腰骶部皮肤、皮温、皮色正常，右下肢较对侧稍缩短（图14－1），双侧髂后上棘高度略有不同（图14－2），右侧梨状肌及股内收肌群无明显的压痛，腹股沟中点无压痛，右侧骶髂关节压痛，脊柱无压痛、叩击痛，双直腿抬高试验达90°，左髋关节内外旋可，右侧髋关节内旋稍受限，骨盆分离试验（－），骨盆挤压试验（－），双“4”字试验（－）。
图14－1 双下肢略不等长
图14－2 两侧髂后上棘高度略有不同
4．辅助检查 髋关节MRI（外院）示：双侧髋关节少量积液，骶髂关节无明显改变。
5．诊断 骶髂关节错缝。
6．治疗方案
（1）建议行骶髂关节MRI进一步检查。
（2）建议行风湿四项检查。
（3）湿敷治疗＋直流电药物透入，1次，部位：右侧骶髂关节。
7．复诊及随访
图14－3 骶髂关节MRI
图14－4 骶髂关节MRI
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者主诉右侧腰骶部疼痛，一年前有坠落伤史，经查体患者右侧骶髂关节压痛，双下肢不等长，右侧稍短，再加上影像学，可以定位在右侧骶髂关节上。
（2）骶髂关节骨错缝在临床上要与腰椎间盘突出症和髋关节疾病相鉴别，患者无脊柱压痛，直腿抬高试验正常，无神经刺激症状，可以排除此症。患者自带双髋关节MRI示少量积液，不能说明髋关节存在病变。在排除其他疾病情况下考虑为骶髂关节骨错缝。
2．治疗要点 对骶髂关节的骨错缝治疗，主要以手法纠正为主，但在手法纠正之前，应先行湿敷和微波治疗，以达到缓解肌肉痉挛，周围放松局部软组织，促进周围炎症吸收的目的。
3．预后转归 该患者经手法治疗后症状立刻缓解，经随访一直保持预后水平。
【专家点评】 骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状关节面组成，解剖结构较稳固，骨盆关节周围又有坚固的韧带组织保护，通常认为外力作用难引起骶髂关节半脱位，但实际上骶髂关节脱位临床较为常见。骶髂关节是支撑人体躯干负载并完成力学传导的重要结构。该关节具有特殊解剖形态，骶骨凹陷、髂骨凸起以及周围韧带、肌肉等的作用有助于骶髂关节形成稳定的力学结构，骶髂关节从解剖上看是活动关节，从功能上看是微动关节。
骶髂关节“骨错缝”，又称为“骶髂关节半脱位”，它是中医骨伤科特有的诊断病名，有学者认为是骶髂关节滑膜嵌顿。骶髂关节是骨盆环中最主要的关节，它是传导重力的枢纽，易于招致外伤，尤其当韧带松弛时。该关节受股四头肌牵扯或股后肌群后牵，当受力不当时，可使髂骨发生向前或向后不正常的位移，造成该关节的前、后半脱位。当骶髂关节的创伤性炎症波及关节前侧的坐骨神经、股后皮神经和梨状肌时，可产生腰骶部疼痛及坐骨神经痛。有的学者认为骶髂关节为一微动关节，由骶骨髂骨二骨的耳状关节面构成，中老年人的骶髂关节囊有不同程度的松弛，特别是在疲劳及受凉后，甚至在睡觉时姿势不当，由于关节面的开合均可将滑膜吸入并嵌顿在耳状关节内，造成局部滑膜水肿、充血及炎性渗出等一系列病变，从而出现剧烈的疼痛及行动障碍。
本案病例患者的主要难点是在诊断上，患者下肢不等长，右侧下肢较左下肢稍短，双下肢不对称常见的原因是脊柱侧弯、脊髓灰质炎后遗症、先天性髋关节脱位、骨盆旋转等，其中最先考虑的应该是髋关节，经查体右髋关节稍受限，双髋MRI只是少量积液，排除股骨头无菌性坏死。除此之外，髋关节滑膜嵌顿症是首先想到的疾病，但因该病多发于3—14岁的少年儿童，起病前多有上呼吸道感染、扁桃体炎、麻疹、哮喘、肺炎等病史，有跳跃、跑步、滑闪等外伤史，髋部疼痛和跛行是本病的主要症状，亦有同时发生膝部反射痛者，体征主要有：骨盆向患侧倾斜，患肢假性变长在2cm以内，腹股沟压痛、轻度肿胀，见关节屈曲、内收、旋转等有抵抗，“4”字征试验（＋），重者髋关节屈曲挛缩试验（＋），患肢置于外展外旋位。虽然成年人也有发病，但是发病一侧的患肢是假性变长，而该病人正好与之相反，不符合以上诊断依据，故可以排除。患者的压痛主要在右侧骶髂关节，因考虑到血清阴性脊柱关节病，但是血清阴性脊柱关节病一般是双侧发病，而且35岁以前的女性发病率比较低，骨盆MRI不足以满足骶髂关节炎的影像、学诊断，虽然患者拒绝风湿四项进一步检查，但是基本可以排除血清阴性脊柱关节病。在排除其他相关疾病后，根据患者的症状、体征、影像学，考虑此患者骶髂关节骨错缝。对患者下肢不等长主要参考欧美整脊治疗的理论基础“腰－盆－髋整体学说”，根据龙层花教授经验，这种体征概括为长短足，长短足是由骶骨顺时针或逆时针方向侧摆错位，致使骶髂关节上、下错位，或由腰骶关节的侧摆式错位导致腰轴与骶轴侧弯引起的。脊柱侧弯亦会引起长短足，查体未发现侧弯。
根据诊断，采用活血化瘀、通经止痛的中药对患者右侧骶髂行湿敷治疗，外敷膏药，缓解局部软组织的紧张挛缩。对右侧患肢行牵引，主要依据滑膜嵌顿原理，牵引使关节腔隙增大，帮助被嵌顿的滑膜皱缝复原，同时还有促进炎症吸收的作用。最核心的治疗是对患者行手法整复，整复的目的主要使嵌顿的滑膜随着关节的被动活动而返回到原先的位置。本案病例采用叶氏骨伤科手法，嘱患者俯卧位于美式整脊床上，对患者腰骶部及骶髂关节部先行放松手法，然后行骶髂关节整复手法，利用右手的豌豆骨按压在骶髂关节处，左手叠加于右手腕部，瞬间对骶髂关节施以“顿挫力”，利用美式整脊床的自然下落，使手法力渗透至骶髂关节内部，达到整复的目的，并且不会因为力量过大而损伤骶髂关节，这就是患者行手法治疗后症状即刻缓解，而且肢体缩短有所改善的原因。
参考文献
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