【病历摘要】 患者，男，43岁。
1．主诉 颈部疼痛伴右上肢疼痛麻木间断发作1年。
2．病史 患者1年前间断出现颈部疼痛伴右上臂、前臂、右手疼痛、麻木，夜间加重，无头晕、恶心不适，行走无踩棉絮样感。在外院曾服用非甾体消炎药治疗效果不明显。就诊时症见：颈部疼痛伴右上臂、前臂、手部麻木疼痛，疼痛影响睡眠，纳可，大小便调，舌黄苔白腻，脉弦。既往患者前列腺炎病史6年，否认其他内科病史，否认肝炎结核等传染病史及接触史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：80／min，呼吸：17／min，血压：120／80mmHg。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，C4－5至C6－7棘间处及右侧有压痛，并有放射痛至右前臂桡侧，右上臂、右前臂桡侧、右手桡侧皮肤感觉减退，躯体未及感觉减退平面，双上肢肌力Ⅴ级，右上肢肌肉无明显萎缩，击顶试验（－）、椎间孔挤压试验左（－）、右（＋），臂丛神经牵拉试验左（－）、右（＋），双侧颈前屈旋转试验（－），颈部活动度：前屈20°，后伸10°，左屈20°，右屈20°，左旋40°，右旋40°，双肱二头肌反射，双肱三头肌反射，双膝、跟腱反射均略活跃，双桡骨膜反射对称引出，双巴宾斯基征、双霍夫曼征、双踝阵挛、双髌阵挛均未引出。
4．辅助检查 颈椎MRI（本院）示：颈椎退行性变，椎管狭窄；C3－4至C6－7椎间盘突出（图15－1）。
图15－1 颈椎MRI片
5．诊断 颈椎病（神经根型）。
6．治疗方案
（1）对症镇痛治疗：注射用氯诺昔康粉针剂，16mg，静脉滴注；甲钴胺，1支，肌内注射，隔日1次。
（2）针刺，1／d。治则：活血止痛，舒筋通络。治法：平补平泄，留针30min，取穴：风池（双）、玉枕（双）、完骨（双）、天柱（双）、极泉（右）、曲池（右）、合谷（右）、手三里（右）、手五里（右）、肩髃（右）、臂臑（右）、肩贞（右）、内关（右）、外关（右）、颈部夹脊穴位、阿是穴。
（3）拔罐治疗，2／d，取穴：曲池（右）、肩髃（右）、臂臑（右）、肩贞（右）、颈部夹脊诸穴。
（4）电脑中频药透＋湿敷治疗＋直流电药物透入治疗＋微波治疗，2／d。
（5）中药汤剂：辨证考虑患者为寒凝瘀血，经络不通，予以中药汤剂散寒活血，通络止痛。组方：桃仁10g，红花10g，三七3g（冲服），川芎10g，丹参15g，当归15g，秦艽10g，防风10g，姜黄10g，乳香5g，没药5g，炙甘草6g。
水煎服，每日1剂，早晚分服。
7．复诊及随访
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患者具有典型的临床症状和体征：颈肩部疼痛伴右上肢疼痛麻木，并有放射感；右上肢感觉障碍，右臂丛神经牵拉试验（＋），双肱二头肌反射、双肱三头肌反射略活跃，并有影像学支持颈椎病诊断。患者入院前曾于其他医院就诊，经口服消炎镇痛类药物未见明显缓解，遂建议其行颈椎手术治疗，因患者对手术有恐惧感，坚决要求非手术治疗。
（2）本病依临床表现分类属急性期：发病时间较短、临床表现严重，未经系统非手术治疗。
（3）病人为中年，有明显劳损史，症状、体征与影像学符合典型神经根型颈椎病。
2．治疗要点 入院后暂行非手术治疗，但考虑患者疼痛明显，初时未行手法治疗，仅予理疗配合针刺、拔罐，并予以氯诺昔康粉针剂，16mg，静脉滴注治疗；甲钴胺，1支，肌内注射，隔日1次，嘱其卧床静养，再予以中药汤剂身痛逐瘀汤加减口服，治以散寒、活血、化瘀、通络，经过治疗患者症状有所缓解。待其颈部肌肉较前放松，可耐受进一步治疗时，方采取轻手法治疗，以松解颈肩部肌肉为主。初时患者不能久坐，仅能耐受坐位手法治疗约10min，治疗时坐位推拿颈部肌肉配合仰卧位轻力度纵向牵拉颈椎，随时间逐渐延长，疼痛也进一步减轻。再行颈部电动牵引，重量为3kg。
3．预后转归 经3周治疗后患者颈部疼痛及右上肢疼痛、麻木症状均明显减轻，受凉后症状仍有加重，尚不能久坐，但疼痛不影响睡眠和正常活动。
【专家点评】 神经根型颈椎病属中医学“筋痹”“血痹”范畴，主要由素体虚弱肝肾亏虚或气血不足，精亏不能濡养筋骨，导致经络不通，气血运行受阻所致。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“痛者，寒气多也，有寒故痛也，其不痛不仁者，病久入深，营卫三行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”，指出寒邪侵袭是本病的一个致病因素。而现代医学认为，神经根型颈椎病的发病主要原因为颈椎间盘的膨出、突出、后关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成、三关节的松动及移位均可造成神经根的刺激和压迫。正常神经受压时只产生麻木，并无疼痛发生，只有在炎症、水肿等刺激下才会引起疼痛无力。因此非手术治疗只要能够消除炎症、水肿，即使有椎间盘突出或骨质增生，仍可明显减轻或完全消除临床症状，这也是非手术治疗神经根型颈椎病的重要机制。
本案患者的症状、体征均与典型神经根型颈椎病表现相符，并具有影像学的支持，结合MRI表现及症状、体征，病变节段定位可明确在C5－6水平。入院前患者曾用非甾体消炎镇痛药物治疗，但效果不明显，且严重影响患者睡眠。根据WHO疼痛分级：0级：无疼痛；1级（轻度疼痛）：持续或间断隐痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受干扰，可伴有自主神经功能紊乱。考虑患者为重度疼痛，来我院住院治疗后，确定了中西医结合的非手术治疗的方案。初期以输液、理疗、针刺和拔罐为主，并予以中药汤剂口服。输液的目的是消除神经根水肿，减轻炎症反应，加强神经营养，缓解肌肉紧张痉挛。中医治疗方面，根据中医辨证，认为证属寒凝血瘀，经络不通，予以中药汤剂活血、通络、散寒、止痛，令其经络渐通，肌筋舒展。方中红花、桃仁、乳香、没药活血化瘀、舒筋止痛，三七、川芎、丹参、当归养血活血、消肿止痛，秦艽、防风祛风除湿止痛，川芎、姜黄活血化瘀，引药归经，使药直达病所，总体配方以祛风除湿、活血化瘀、止痛为特点。现代药学研究表明，祛风除湿药具有消炎、消肿、镇痛作用。活血化瘀药促进病变部位软化和吸收，改善微循环，修复颈椎损伤，使颈肩部疼痛、麻木消除。而针刺专于理气、通络、止痛，中药专于活血、散风驱寒湿、止痛，两者有效结合可以提高临床治愈率。
待患者能耐受手法治疗时，再予以轻手法放松，以理筋活血散风类手法进一步缓解疼痛。后又以轻力度牵引改善椎小关节关系，减轻神经根受压。手法治疗及颈椎持续牵引可使颈部肌肉放松，解除因颈部肌肉不协调收缩而引起的紧张和痉挛，改善局部组织的血液循环，促进局部组织的炎性水肿消退，加快组织的新陈代谢；可通过增加椎间隙和扩大椎间孔，有利于突出椎间盘的还纳，以改善神经根受压情况；手法按压穴位可起到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，促进运动功能的恢复。
患者出院时症状已明显减轻。分析病情及治疗过程，椎间盘的突出和神经根管狭窄是非手术治疗无法改变的，但非手术治疗可消除神经根水肿，改善神经营养，加之合理的手法和牵引，可在一定程度上改变突出物和神经根之间的关系，从而减轻症状。而中医中药在整个治疗过程中可以起到减轻症状，疏通经络的作用，且无不良反应，患者耐受性强。针对该患者施行的中西医结合非手术治疗，整个过程顺利，疗效满意。
参考文献
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［4］ 李爱民．神经根型颈椎病的中医治疗［J］．黑龙江中医药，2010，4（2）：44－45．
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