【病历摘要】 患者，女，46岁。
1．主诉 头晕、恶心伴有颈肩部不适5d。
2．病史 患者5d前无明显诱因地出现头晕、恶心伴有颈肩部不适，未经治疗。就诊时自觉头晕、恶心间断发作，时有站立不稳，颈部活动转侧时症状明显，颈肩部疼痛，板滞感，活动僵硬。既往高血压病史，否认其他心脑血管病史，否认外伤史，否认过敏史。
3．门诊查体 颈椎曲度变直，双侧斜方肌中段压痛，颈部肌肉板滞，双侧胸锁乳突肌（平C5－7水平）压痛，双霍夫曼征（－），双肱二头肌腱、桡骨膜反射均正常引出，双侧屈颈旋转试验（＋），血压：140／80mmHg。
4．辅助检查
（1）颈椎MRI（本院）示：生理曲度变浅，C4－5、C5－6椎间盘退变、突出（图16－1）。
（2）经颅彩色多普勒（本院）示：双侧椎动脉血流变慢。
5．诊断
中医：眩晕。
西医：椎动脉型颈椎病。
图16－1 颈椎MRI片
6．治疗方案
（1）针刺＋快针（醒脑开窍法：水沟、双内关、上星、百会、风池、四神聪、头维），1／d。
（2）仰卧三牵法，1／d。
当日治疗后：患者自觉头晕症状缓解50%，颈肩部疼痛缓解40%，VAS评分为6分。查体：屈颈旋转试验（－），血压：135／85mmHg。
7．复诊及随访
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案具有典型临床症状及体征：眩晕、恶心呈发作性，因体位变化、头部过度旋转屈曲诱发或加剧，旋颈试验（＋）；影像学MRI显示颈椎生理曲度变直，颈椎间盘退变，再结合经颅彩色多普勒示：双侧椎动脉血流变慢，符合颈性眩晕诊断要点。
（2）临床症状较重，属于急性期。发病时间短，临床表现较重。
2．治疗要点 本案为颈性眩晕急性发作期，既往高血压病史。
（1）本案首选醒脑开窍法治疗：水沟为手足阳明之会，针以开窍醒脑，疏通经络；内关为心包之络，乃八脉交会穴，能通阴维，可宁心安神；上星透百会有醒脑开窍、益智之功；辅以风池局部穴位，具疏调局部经气、祛风止眩之效。醒脑开窍针法可直接扩张血管，改善大脑的血液循环，增加大脑氧和血流的供应。
（2）其次结合仰卧三牵手法解除肌肉痉挛，纠正关节错位，松解局部粘连，加快血液循环，使椎－基底动脉运行畅通，进一步减轻症状。
（3）以上方法不良反应极小，既达到了治疗效果，又减免了药物等治疗的负面作用。
3．预后转归 2周后复诊，患者症状已消失，未复发，临床治愈。
【专家点评】 颈性眩晕多属椎动脉型颈椎病，具有在动态及负荷下发病的特点，该病在临床很常见，与长期从事低头伏案工作、卧高枕、习惯性姿势不良、外伤、缺少运动等因素密切相关。中医学认为此病属中医“眩晕”范畴，乃由风、火、痰、虚、瘀等引起清窍失养，其病位在清窍，清窍所在为脑。
石学敏院士创立的醒脑开窍针法具有镇静复苏、疏通经络的作用。水沟穴属督脉，起于胞中，上巅入脑，有开窍启闭之功，针刺之可明显地促进脑血液循环，增加脑灌注量。针刺水沟穴干预MCAO模型大鼠，理论上最大程度地改善脑血流量的最佳针刺参数组合是：尽可能长时间地应用最快频率进行针刺。因此在手法实施中，以雀啄法刺到患者眼睛湿润为度。内关是手厥阴心包经“络”穴，有养心安神、疏通气血之效，现代研究证实针刺内关可及时保护心脏功能，使心肌供氧增加，耗氧降低，泵血能力加强，增加脑灌注量，改善脑循环。本案重点把握醒脑开窍法的基本治则：镇静复苏、疏通经络，并将其用于治疗眩晕，结果有效地缓解头晕症状，同时治疗前后监测血压，发现醒脑开窍法对调节本案中患者的血压极为有效。
“仰卧三牵法”是通过非直接加诸关节的软组织手法，解除肌肉、韧带、滑囊及筋膜的不当紧张状态，并改善循环，增加血供，消除炎症。通过顺势牵引不但缓解颈部肌肉的痉挛，且小幅度增大力量的牵引可增加椎体之间的间隙，松解嵌顿的关节囊，使紊乱的小关节和椎体顺势回到正常的解剖位置，尤其有利于解除上中段颈椎关节退变而造成的平衡失调。该方法能快速、有效地减轻有害因素对神经血管的刺激，从而缓解血管的痉挛。同时，通过对头面部穴位的刺激，扩张脑血管，加快血流速度，改善头面部的血液循环，调节血管顺应性，从而达到双向调节血流速度的目的。
虽然近年来临床中积累了大量的治疗经验，但是现在国内外尚无公认的疗效评价标准。国内一般根据各型临床症状、相应的体征、工作和生活能力的恢复情况来评定其疗效。现比较认可的是中国中医研究院孙树椿制定的评价体系标准，他认为椎动脉型颈椎病的发病机制主要是颈椎失稳，故采用X线的改变作为疗效评价的客观标准。临床痊愈：椎动脉供血不足的症状、体征消失，颈曲恢复正常，恢复工作6个月以内无复发者；临床显效：眩晕、恶心等主要症状消失，颈部轻度发僵，活动稍有不便，颈曲基本恢复；临床有效：主要症状、体征明显减轻，尚能坚持工作；临床无效：治疗前后症状、体征无改变。
以量表的方式对主观症状进行量化测量、评价是椎动脉型颈椎病疗效评价的一个发展趋势。国内最早在这方面研究的王楚怀在参照国内外文献的基础上，制定了“颈性眩晕症状与功能评估量表”。该量表包括3个方面：主观症状、日常生活与工作、心理及社会适应。各个条项的权重按照疾病发生的频率及影响的大小确定。该量表简单，易操作，并具有一定的客观性，因此在国内的临床研究中应用较广泛。但该评价量表在日常生活功能和心理方面的条目过于简单，魏毅在国外头晕问卷调查表的基础上建立椎动脉型颈椎病功能评定量表，该量表初步检验具有较好的信度和效度。
参考文献
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