【病历摘要】 患者，男，47岁。
1．主诉 头晕、恶心反复发作，走路如踏棉絮感近2年。
2．病史 患者2年前出现头晕、恶心，颈部不适，双手略麻木，踏棉絮感，颈部活动时加重，症状一直持续。2009年曾于天津中医药大学第一附属医院颈椎MRI检查，诊断为“颈椎病”，经针灸、推拿等治疗后症状稍改善。后又去外院输液治疗（具体用药不详），但症状未见进一步改善。2010年11月初，患者症状加重，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊。就诊时症见：头晕、恶心，走路有踏棉絮感，患者情绪紧张，并伴有周身不适，双上肢畏寒无力，下午乏力感加重。神志清，精神可，纳差，寐欠安，大小便可。否认其他病史。
3．门诊查体 双霍夫曼征（±），双侧肱二头肌腱反射、双肱三头肌腱反射均未引出，双桡骨膜反射减弱，夹纸试验（－），双上肢肌力Ⅴ级，双上肢皮肤感觉无减退，双侧跟膝腱反射对称引出；C4－7棘突、棘突间压痛，旁开1．5cm压痛，无放射痛，击顶试验（－），椎间孔挤压试验（－），臂丛神经牵拉试验（－），颈椎活动度：前屈20°，后伸10°，左屈10°，右屈10°，左旋30°，右旋30°。
4．辅助检查 颈椎MRI（本院）示：C5异常信号，可疑脊髓水肿，C2－3至C7T1椎间盘退变，C3－4、C4－5、C5－6椎间盘后突出继发相应水平椎管狭窄（图22－1、图22－2）。
图22－1 颈椎MRI片
图22－2 颈椎MRI片
5．诊断 颈椎病（脊髓型）。
6．治疗方案
（1）湿敷治疗＋直流电药物透入，1／d，5次。
（2）微波射频＋骨伤推拿、中药敷贴，1／d，5次。
（3）中药处方：葛根30g，泽泻15g，白术6g，当归15g，川芎10g，地龙6g，赤芍10g，牛膝10g，羌活10g，独活15g，桂枝6g，桃仁10g，红花10g，生甘草6g。5服，水煎服，每日1剂，早晚分服。
7．复诊及随访 患者经过几次治疗后，症状明显，嘱患者注意按时复诊。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）对于脊髓型颈椎病患者，他们常以颈肩酸痛不适为主要症状，以后逐渐出现脊髓受损表现，如锥体束征、肢体麻木、乏力和手部精细活动障碍，躯干束带感和行走时踏棉絮感。在X线片上常显示椎管狭窄、颈椎退行性变，颈椎磁共振成像显示脊髓受到颈椎间盘、后纵韧带等的压迫，诊断时除上述表现外，还要除外脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、腕管综合征、末梢神经炎等疾病。
（2）本案患者病程较长，患者自述走路如踏棉絮感、手指麻木等临床症状，虽然双侧霍夫曼征弱（＋），但结合临床查体及既往影像学检查初步可以诊断为脊髓型颈椎病。
2．治疗要点 脊髓型颈椎病治疗一般分为手术治疗和非手术治疗。手术术式一般分为颈前路单节段减压植骨融合术；多节段减压植骨融合术；颈前路椎体次全切除减压植骨术；单纯颈后路减压术；椎板形成术。手术的主要目的就是减压，针对颈椎椎管容量减小的体征，依据哪里有压迫就在哪里解除这个压迫的理论原则，以达到充分减压的目的。非手术治疗本案主要采用口服中药、外用中药及针灸治疗等。本案患者由于症状比较稳定，患者发病时较年轻，所以针对本案患者采用了非手术治疗，中药的内用和外用达到了满意的效果。
3．预后及转归 嘱患者注意按时复诊，减少低头伏案工作。
【专家点评】 脊髓型颈椎病是颈椎病中最为难治、预后最不理想的一个类型。临床上常有上肢运动障碍伴麻木、酸胀、烧灼或发凉、疼痛、无力。病位可发生于单一手指或多个手指，有时仅在五指末端，有些症状出现在肩胛、肩部、上臂或前臂，有些可同时发生于手臂的不同节段；在下肢亦可出现神经功能障碍，表现为下肢运动障碍、无力、踏棉絮感、不稳、发抖、易摔倒、感觉障碍，如双下肢及足部麻木，感觉异常。其他症状可表现为排尿、排便障碍，如肛周或会阴部感觉异常，出现尿频、尿急、尿不尽感或尿等待，大便秘结等症状。
脊髓型颈椎病起病症状往往比较隐匿，容易被忽视而延误诊断，因此要及时确立诊断选择合理的治疗方案。对神经功能进行性加重，非手术治疗神经功能无改善并持续发展者，一般选择外科干预治疗，这对脊髓功能最大程度保留具有重要意义。当一般症状较轻，影像学检查显示髓腔及脊髓压迫不明显且患者较年轻时，一般鼓励先行非手术治疗，以远期的功能康复，避免不必要的有创损伤为目的。
本案患者头晕、恶心，行走踏棉絮感，双手麻木，在排除其他类型颈椎病及其他疾病后，结合临床诊断要点及舌苔脉象，笔者应用以葛根汤合泽泻汤为底方。方中葛根针对颈背部的太阳经，以达疏利经气，调动卫气之功；泽泻汤则通阳化饮，健脾和胃，针对头晕症状，当归、川芎、地龙、桂枝补气通络，引药以达病所；羌活、独活可祛散寒邪，除湿蠲痹，桃仁、红花活血逐瘀，主要是针对其颈部病史较长，病势日久成瘀而设。正如《内经·逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。”汤药所至，已使荣卫调达，患者自然得到满意的疗效。外用中药熏蒸加口服中药，药达病所，直中其的，故头晕、踏棉絮感、手麻症状自除。
参考文献
［1］ 罗杰，于杰，朱立国等．手法治疗脊髓型颈椎病的临床观察［J］．中国骨伤，2006，19（11）：691．
［2］ 张虹．运用中药辨证治疗脊髓型颈椎病［J］．中医药学报，2010，38（6）：32－33．
［3］ 史明，韦明，李红波．动态颈椎MRI对脊髓型颈椎病致压因素的临床研究进展［J］．柳州医学，2008，21（2）：87－90．
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
