【病历摘要】 患者，男，46岁。
1．主诉 头晕、恶心伴失眠3个月。
2．病史 患者3个月前开始头晕、恶心，体位改变时明显加重，并呕吐过，另诉失眠3个月，多梦易惊，入睡困难，饮食无味，口苦，小便稍黄，周身不适，口苦纳差，便秘，烦躁。于外院口服药物治疗，未见明显缓解。为进一步系统治疗，就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊，就诊时症见：头晕、恶心，随体位变化而加重，视物不清，纳差，小便稍黄，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，边有齿痕（图23－1），脉沉细。既往被诊断诊为抑郁，经服用地西泮（安定）、舒必利片等药物治疗无效。患者就诊时彻夜不眠。
图23－1 舌红，苔黄厚腻，边有齿痕
3．门诊查体 动态霍夫曼征左（＋），右（－），双肱二头肌腱反射对称引出，双肱三头肌腱反射对称引出，双下肢膝、跟腱反射略活跃，腹壁反射正常引出，未查及感觉平面异常，C3－7左棘突旁压痛。
4．辅助检查 颈椎MRI（本院）示：C3－4至C6－7椎间盘后突出，C2－3至T2－3椎间盘变性，颈椎骨质增生。
5．诊断 （1）眩晕。（2）失眠。
6．治疗方案 当日给予中药汤剂：泽泻15g，白术6g，佩兰15g，藿香15g，郁金15g，栀子15g，川楝子10g，葛根20g，黄柏15g，砂仁12g，陈皮10g，半夏10g，川芎6g，牛膝12g，焦四仙30g，甘草6g。4服，水煎服，每日1剂，早晚分服。
7．复诊及随访
（续 表）
图23－2 口干舌红，苔略黄
【病例分析】
1．诊断思路 本病中医诊断为眩晕、不寐（本虚标实），脾胃虚弱，湿热阻滞型，患者主诉头晕，恶心，呕吐，失眠，入睡困难，舌边有齿痕，脉沉细，为脾虚征象，小便稍黄，口苦，烦躁，舌黄厚腻，为湿热阻滞。西医根据症状和体征及影像学可以诊断为椎动脉型颈椎病。
2．治疗要点 本病的治疗主要以中药治疗为主，配合针刺治疗。中药主要以健脾、清热、利湿为主，针刺以醒脑开窍为指导原则，湿敷理疗及外用乳胶剂使局部软组织得到放松，改善局部症状。
3．预后转归 本案患者预后良好，头晕和失眠症状完全改善，经随访一直保持预后水平。
【专家点评】 眩晕是临床上常见病之一。眩是患者自觉视物发黑，或眼花；晕是头晕头眩，即视物旋转，以致站立不稳等。二者常同时并见，故称眩晕。常见阵发性眩晕、持续性眩晕、间断性眩晕、一过性眩晕，甚则头晕目眩，伴恶心、呕吐、耳鸣，或兼见头痛、头胀、头目不清、头目昏沉等临床表现。历代医家对眩晕病都有着不同认识，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”指出眩晕以肝阳为多见。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒。”可因肾阴不足，不能上充于脑而致。《河间六书》则认为“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两阳相搏则为之旋转。”《丹溪心法》认为：“无痰不作眩。”《景岳全书》曰：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”眩晕的中医分型主要有以下几个方面：肝阳上扰清窍；气血亏虚；肾精亏虚；痰湿中阻；肝郁脾虚风痰上扰；痰瘀上扰。本案患者属于脾虚湿热中阻型，此病机恰可以解释患者失眠。此患者入睡困难，甚至彻夜不眠，经服地西泮后亦未见明显效果。主要考虑湿热中阻，气机升降失调，阴阳失交，阳不能入于阴故不寐，早在内经《素问·逆调论》中有“胃不和则卧不安”，清代张璐在《张氏医通·不得卧》中又进一步阐述了其原因：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”故该患者既有眩晕又失眠，然其病机一也，治以健脾清热利湿。白术健脾，藿香、佩兰芳香化湿，半夏、陈皮燥湿化痰，栀子、黄柏清热利湿，泽泻可使热邪从小便排除，脾虚痰郁，中焦气机不畅，故用郁金、川楝子行气，川芎、牛膝取升降出入、无气不有之意，活血行气，调达全身气血，葛根为治疗颈椎病经验用药，以脾胃为中心，作用于肌肉，并以肌肉为关键而深入五脏六腑，具有输肌以散与升精以养之功的作用。即针对实证，葛根作用于肌层，具有“输肌以散”之功。针对虚证，功效主要是促脾胃之用以布散津液，可概括为“升精以养”。因患者有纳呆，故用砂仁醒脾开胃，焦四仙消食导滞。汤药用后头晕症状明显改善，睡眠也有所改善，然仍有易醒，原方增加健脾利湿功效，又开了7服，患者服药后头晕症状明显缓解，恶心症状消失，寐可。三诊时，患者症状基本缓解，但仍残留余热，此时患者舌苔黄燥，故用麦冬、沙参、知母、花粉养阴，用三黄（黄芩、黄连、黄柏）清热，使热一泻而下。
“醒脑开窍法”治疗颈性眩晕具有确凿疗效，但对如此急性的患者临床报道较少，本案医者试探性运用“醒脑开窍法”治疗，取得了满意疗效。
参考文献
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［4］ 邹勇．风池、天柱穴位注射丹参液治疗颈性眩晕40例［J］．针灸临床杂志，2007，23（3）：34－35．
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