神经根型颈椎病的床旁小角度牵引治疗

【病历摘要】 患者，女，63岁。

1．主诉 颈背部及左上肢疼痛间断发作10年，加重1周。

2．病史 患者于1周前出现颈背部及左上肢疼痛，且不断加重，为系统治疗遂来天津中医药大学第一附属医院。入院时症见：颈背部及左上肢疼痛明显，无力，活动受限，食欲缺乏，夜卧不安。患者既往慢性肾炎病史30多年，慢性胃炎病史40多年，发作时腹胀、反酸、胃寒，湿疹病史5年多，发作时周身瘙痒，心慌不适症状2年多，均无药物治疗。腰椎管狭窄症病史10多年，时有腰及双下肢疼痛及间歇性跛行，否认糖尿病等内科病史，否认药物及食物过敏史。

3．入院查体 体温：36．3℃，脉搏：72／min，呼吸：19／min，血压：135／75mmHg。颈椎生理曲度变直，颈椎肌肉板滞，C3－4至C7T1棘间处及两侧旁开2cm处压痛，左侧冈上肌、冈下肌、肩胛内侧缘、肩胛骨内上角压痛，并放射痛至左前臂，双上肢、双下肢皮肤感觉未及明显异常，双手握力左Ⅲ级、右Ⅳ级，臂丛神经牵拉试验左侧（＋）、右侧（－），双侧颈前屈旋转试验（－），颈椎活动度：前屈0°，后伸0°，左屈0°，右屈0°，左旋0°，右旋0°，双肱二头肌反射、双肱三头肌反射、双桡骨膜反射引出，双霍夫曼征（－）。

4．辅助检查

图26－1　颈椎MRI片

（1）颈椎MRI（外院）示：颈椎骨质增生，C3－4至C6－7椎间盘退变，C6－7椎间盘后突出，继发相应水平椎管狭窄（图26－1）。

（2）胸部正位＋颈椎正、侧位X线片（本院）示：主动脉硬化，颈椎生理曲度变直，钩椎关节尖锐，椎体边缘唇样变，骨质疏松。

（3）风湿四项（本院）示：（－）。

5．诊断 颈椎病（神经根型）。

6．治疗方案

（1）颈椎持续床旁牵引治疗：于患者床旁颈椎持续牵引，先予患者颈椎屈曲位牵引10d，然后于中立位牵引，2／d，30min，重量为从2kg并逐渐增大至患者无不适感。

（2）针刺：1／d。治则：活血止痛、舒经通络。治法：平补平泄，留针30min。取穴：风池（双）、玉枕（左）、完骨（双）、天柱（双）、曲池（左）、手三里（左）、臂臑（左）、颈部夹脊穴位。

（3）湿敷治疗＋骨伤推拿、中药敷贴治疗，2／d。

7．复诊及随访

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案患者主要表现为颈背部及左上肢疼痛，符合颈椎病的临床表现。

（2）颈椎病可以分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型、食管型和混合型。本案患者具有典型的临床症状，颈背部及左上肢疼痛，结合患者的查体：左侧冈上肌、冈下肌、肩胛内侧缘、肩胛骨内上角压痛，并放射痛至左前臂，左侧臂丛神经牵拉试验（＋）、双侧颈前屈旋转试验（－）、双霍夫曼征（－），结合影像学的表现可以诊断为神经根型颈椎病。

2．治疗要点

（1）神经根型颈椎病与颈部的生理曲度有很大关系，特别是颈椎曲度改变时会刺激颈神经根，产生上肢放射状症状，因此首先应纠正患者的颈椎曲度，减少刺激因素。

（2）患者病史比较长，合并有颈部的疼痛，查体时左侧冈上肌、冈下肌、肩胛内侧缘、肩胛骨内上角可触及压痛，应给予物理治疗，缓解肌肉的疼痛。

3．预后转归 经3周治疗后患者颈部疼痛及左上肢疼痛麻木症状均明显减轻，但患者因为劳累及受凉后症状反复，应注意避免诱发因素，并注意颈椎正确的姿势。

【专家点评】 本病的发病因素较多，病理改变亦较复杂，因此视脊神经根受累的部位及程度不同，其症状及临床体征各异。如果以前根受压为主，则肌力改变（包括肌张力降低及肌萎缩等）较明显；以后根受压为主者则感觉障碍症状较重。但在临床上两者多为并存，主要是由于在狭小的根管内，多种组织密集在一起，大家都难有退缩的余地。因此，当脊神经根的前侧受压时，在根管相对应的后方亦同时出现受压现象。其发生机制，除了由于作用力的对冲作用外，也由于在受压情况下局部血管的淤血与充血所致，彼此均受影响。因此，感觉与运动功能障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感，因而感觉异常的症状会更早地表现出来。本型颈椎病引起的各种临床症状的机制有：①是各种致压物直接对脊神经根造成压迫牵拉以及局部继发的反应性水肿等，此时表现为根性症状；②是通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末梢支而表现出颈部症状；③是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调，以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连产生症状（例如受累椎节局部及相互依附的颈长肌、前斜角肌和胸锁乳突肌等均参与构成整个病理过程的一个环节）。

现代医学认为，神经根型颈椎病的发病主要原因为颈椎间盘的膨出、突出、后关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成、三关节的松动及移位均可造成神经根的刺激和压迫。正常神经受压时只产生麻木，并无疼痛发生，只有在炎症、水肿等刺激下才会引起疼痛无力。因此，非手术治疗只要能够消除炎症、水肿，即使有椎间盘突出或骨质增生，仍可明显减轻或完全消除临床症状，这也是非手术治疗神经根型颈椎病的重要机制。

颈椎牵引仍是目前治疗颈椎病非手术疗法中重要措施之一。其作用机制可归纳为以下几个方面：①增宽椎间隙、恢复颈椎的稳定性及其正常生理功能；②缓解肌肉痉挛，剥离、松解粘连组织，消除炎症、水肿；③牵开嵌顿的关节囊，以促进椎体滑脱和钩椎关节错位的整复；④增大椎间孔、椎间隙，牵开有皱褶或骨化的韧带，使受压的神经根、脊髓得以缓解，改善其血液供应，有助于神经组织功能的恢复；⑤牵引后每个椎间隙可增宽2．5～5mm，有利于突出椎间盘（髓核及其纤维环组织）复位；⑥牵开迂曲的椎动脉，恢复颈椎与椎动脉长度的比例关系，保持椎动脉通畅，维持正常脑血液供应，恢复正常脑组织功能。以此消除颈椎病的发病基础，达到治愈疾病或缓解症状的目的。

颈椎牵引通常采用枕颌带牵引法。牵引的姿势分坐式和卧式两种。坐式简便易行，易于调整牵引重量、角度。卧位牵引适合于需要持续牵引时间长或合并有急性损伤的患者。卧位颈椎牵引特别适用于年龄较大、体质弱，合并有心血管等器质性病变的患者，能使病人牵引过程中避免了恐惧心理，能在全身放松的情况下达到牵引治疗疾病的目的，对老年病人能起到休息作用，避免劳累。

牵引治疗时牵引的角度、重量、时间、体位、方式之间相辅相成，相互制约，相互影响，不应孤立地只着重于某一方面，而应整体把握。临床要根据患者年龄、性别、病情体质、病变椎体、临床分型及治疗过程中的反应等因素，进行综合评价、合理选择和调整牵引方式、体位、角度、重量、时间，也许就能取得更好的疗效。有学者利用三维有限元模型，对颈椎的牵引过程进行力学分析发现，当牵引力不变，随着牵引角度的增大，颈椎的位移增大，颈椎上最大应力的位置下移，各椎间隙的形变增大。牵引力在体重15%～20%颈椎拉伸长度最大。小角度屈曲牵引使后部关节张开、椎间孔开大，后部关节面分开，并拉长颈后部的肌肉组织和韧带。

从力学角度过伸位的弓形牵引不合理，因为此时浅层伸肌虽处于松弛位，深层的短小伸肌却被拉紧，这种体位还引起椎间孔、椎管容积缩小及椎间盘后方压力增高；中立位牵引是针对全颈椎减压，而不是特定病变部位，屈曲位则较理想，认为这种体位与减痛体位一致，不增加对肌群的刺激，且能展平脊柱、增大椎间孔和椎管容积。詹红生等用光弹法观察到，C4－5关节以前屈15°的牵拉力所产生的应力最高，而C5－6、C6－7则以前屈25°的牵拉力所产生的应力最高。颈椎牵引的角度众说纷纭，但一般都在10°～30°，确定牵引角度主要是依据颈椎病的类型、主要病变位置、颈椎实际曲度3个方面，还应该根据患者的临床表现及牵引时的感觉给予适当调整，目的是让患者能忍受牵引所带来的不适，从而坚持治疗，达到牵引治疗的效果。

参考文献

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