【病历摘要】 患者，男，37岁。
1．主诉 腰痛伴左下肢疼痛10d，加重3d。
2．病史 患者于10d前无明显诱因地出现腰痛伴左下肢疼痛，于外院行封闭治疗（具体药物及用量不祥），症状有所好转，3d前复发，自觉腰痛伴右下肢放射性疼痛，活动明显受限，不能平卧，纳少，夜寐欠安，大小便可，经门诊以“腰痛待查”收入院。患者既往高血压病10年（最高170／100mmHg），平时服用降压避风片，4片／次，2／d。否认其他内科疾病史，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．7℃，脉搏：76／min，呼吸：21／min，血压：135／75mmHg。腰肌板滞，生理曲度变浅，脊柱稍侧弯，凸面向右，L2－3左侧旁开1．5cm处压痛，放射至左侧大腿前侧，双侧梨状肌无压痛，鞍区及上下肢皮肤感觉无明显减弱，膝腱反射右引出，左未引出，双下肢跟腱反射对称引出，双巴宾斯基征（－），直腿抬高试验均10°。
4．辅助检查 腰椎MRI（外院）示：生理曲度变浅，L4－5椎间盘膨出并左后脱出，L5S1椎间盘膨出并右后突出，相应水平椎管及两侧椎间孔继发性狭窄，L2－3至L5S1椎间盘退变，L2－3水平及左侧椎间孔区域结节样信号影，考虑其为极外侧型腰椎间盘突出症。
5．诊断 腰椎间盘突出症（极外侧型）。
6．治疗方案
（1）给予病人中医非手术治疗：①骨伤推拿治疗，2／d；②微波射频治疗，2／d；③针刺治疗，1／d。
（2）经过上述治疗15d，患者自述其腰痛及左下肢放射痛症状没有明显缓解，查体示：L1－5棘突旁压痛，以L2－3棘突左侧旁开1．5cm处压痛较明显，放射至左侧大腿前侧，膝腱反射右侧引出，左侧未引出，双下肢跟腱反射对称引出，双巴宾斯基征（－），直腿抬高试验均10°。复查腰椎MRI示：L2－3左侧椎间孔外侧圆形阴影（图27－1），压迫神经根，考虑为突出髓核组织。认为本例病例应考虑为极外侧型腰椎间盘突出症，结合目前患者症状、体征，进行手术治疗。
手术方法：硬膜外麻醉下行L2－3间盘突出腰椎间盘摘除术。
术中见：L2－3椎间孔前外侧有1．5cm×2cm大小隆起，质韧，阻于神经根前方，使神经根水肿变性。
7．复诊及随访
图27－1 腰椎MRI片
经后期随访，患者症状未复发，疗效满意。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案病例具有典型的临床症状：腰痛伴左下肢疼痛，活动明显受限，不能平卧，纳少，夜寐欠安。
（2）本案病例有典型的体征：腰肌板滞，脊柱左侧弯，凸向右侧，L2－3左侧旁开1．5cm处压痛，放射至左侧大腿前侧，膝腱反射右引出，左未引出，双下肢跟腱反射对称引出，双巴宾斯基征（－），直腿抬高试验均10°。
（3）腰椎MRI提示：生理曲度变浅，L4－5椎间盘膨出并左后脱出，L5S1椎间盘膨出并右后突出，相应水平椎管及两侧椎间孔继发性狭窄，L2－3至L5S1椎间盘退变，L2－3水平及左侧椎间孔区域结节样信号影，考虑其为极外侧型腰椎间盘突出物，可以明确诊断：腰椎间盘突出症（极外侧型）。
2．治疗要点
（1）本案病例患者影像学检查示神经根压迫症状严重，应实施手术治疗。
（2）患者经非手术治疗无明显效果，腰部及左下肢疼痛症状明显，无其他系统疾病，为手术适应证。
（3）“腰椎间盘突出”属病理变化征象，腰椎间盘突出症为临床疾病。本案采用极外侧间盘开放性手术为腰椎间盘突出症的有效治疗手段，故本案采取手术治疗。
3．预后转归 术后1年随访，患者腰部有轻微不适感，给予理疗，症状缓解。后继续随访，患者症状未再复发，至今仍未再出现症状。
【专家点评】 腰椎间盘突出症可分为四型，即中央型、后外侧型、椎间孔型、椎间孔外型，其中椎间孔外侧型较少见。自1974年，Lindblon等首次采用“极外侧型腰椎间盘突出症”概括这一病变，是腰椎间盘突出或脱出椎间孔外（椎弓根内侧以外）压迫了来自同一椎间盘水平发出的神经根而引起的一系列症状和体征，其病理类型多数为游离型或脱出型。由于突出位置特殊，其突出极易累及相应阶段及下一阶段的神经根。临床上根据突出髓核所在的位置可将其分为椎间孔型和椎间孔外型，好发于L4－5椎间盘，其次为L3－4和L5S1。如果突出间盘组织位于椎弓根切迹内外缘之间者，称椎间孔型；突出间盘组织位于椎弓根切迹外缘以外者，称为椎间孔外型；部分病例突出间盘组织可同时并存于椎间孔内外。绝大多数作者同意将椎间孔型及椎间孔外型腰椎间盘突出症统称为极外侧型腰椎间盘突出症。由于其突出位置及其影响神经的位置关系，多数患者症状较重，并且神经症状区域与病变节段存在差异，因此本病的诊断需将症状学诊断结合影像学资料仔细鉴别，方可避免诊断的偏差。
极外侧型腰椎间盘突出症临床上中老年人多见，男性多于女性，主要症状为下肢的放射痛，且较为剧烈，腰痛及下腰痛的症状往往不重，伴有间歇性跛行的表现。患者常因疼痛而步行困难，休息后症状改善不明显。查体中多数病例直腿抬高试验阴性，而股神经牵拉试验阳性率较高。影像学检查中，一般X线片中多有脊柱侧弯表现，CT及MRI检查阳性率较高。CT椎间盘造影的正确率高达93．8%，可清晰显示椎间孔和椎间孔外髓核脱出或突出的部位、范围和程度，以及是否合并椎管狭窄或椎管内突出等情况。MRI可见相应层面椎间盘的脱水退行性变。
多数极外侧型腰椎间盘突出症患者需要手术治疗，最常用的就是腰椎间盘开放性手术，一般选择经椎板间入路、经峡部外缘入路、经横突间入路或联合进行，或者选择偏外侧开窗等术式。此外，还有臭氧与胶原酶联合注射治疗极外侧型腰椎间盘突出症、经皮内镜下腰椎间盘切除术等。开放手术应根据具体病例的临床和病理解剖特点，选择最为安全、有效的术式，开放手术方法有椎板间入路和经椎旁肌间隙横突间入路方法，有的学者介绍了旁中央经肌肉入路技术，在关节突外侧切口，减少牵拉，使用显微技术显露切开横韧带，完成神经根减压，经椎旁肌肉间入路显著改善了椎间孔外型突出治疗结果。本病例采用经肌间隙入路，取得良好的临床效果。
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