【病历摘要】 患者，女，56岁。
1．主诉 腰痛伴右下肢疼痛间断发作10年余，加重3d。
2．病史 患者腰痛伴右下肢疼痛10年余，间断发作，曾外用膏药及口服药治疗（具体药物不详）有所缓解。于3d前无明显诱因地出现腰痛伴右下肢疼痛，活动明显受限，不能平卧，咳嗽、打喷嚏时痛剧，纳少，夜寐欠安，大小便可，经门诊以“腰痛待查”收入院。既往否认其他内科疾病史，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：37℃，脉搏：76／min，呼吸：21／min，血压：135／75mmHg。患者呈半蹲坐位，不能平卧、久坐及站立，腰肌板滞，腰椎生理曲度变浅，L3－4至L5S1棘突间压痛，L4－5、L5S1棘旁右侧压痛，伴右下肢放射痛，右梨状肌压痛，直腿抬高试验：左80°，右30°，加强试验：左（－），右（＋）；仰卧挺腹试验（＋），屈颈试验（－），右小腿前外侧至足感觉及鞍区感觉较对侧减退，双膝腱反射对称引出，双跟腱发射减弱，足趾背伸力：左Ⅴ级，右Ⅳ级，巴宾斯基征左（－），右（－）；腰椎活动度前屈10°，后伸10°，左侧屈10°，右侧屈15°，左右旋转10°。
4．辅助检查 腰椎MRI平扫（本院）：腰椎骨质增生，L5S1椎体终板炎，L3－4至L5S1椎间盘退变并膨出，L5S1椎间盘明显右后突出，L5S1水平椎管及两侧椎间孔继发性狭窄（图28－1、图28－2）。
图28－1 腰椎MRI矢状面
图28－2 腰椎MRI水平面
5．诊断 腰椎间盘突出症（L5S1椎间盘突出）。
6．治疗方案 腰椎间盘镜下L5S1椎间髓核摘除术。
术中见：黄韧带前侧硬膜囊活动甚微，其外侧见灰白水肿的神经根及其外侧充盈的静脉。肩前型突出物。右椎间盘摘除时硬膜囊有轻微的破裂，压迫少量脑脊液外渗，待见无明显活动性渗液后，椎骨引流片引流，出血200ml。术毕见双足背伸及跖屈活动可。
术后卧硬板床、平轴翻身，1／2h（时间为1d）；给予甘露醇消除神经根水肿。
病理：取材为L5S1椎间盘纤维软骨组织，呈退行性改变，重量：5．7g；特殊染色：AgNOR（核仁组成区）平均颗粒数＜4。
7．复诊及随访
（续 表）
【病例分析】
1．诊断思路
（1）术后残余痛诊断依据：腰椎MED髓核摘除术后仍有腰背部及右下肢酸痛感，并经查体示：腰肌板滞，L4－5、L5S1棘旁右侧压痛，伴轻微下肢放射痛。双膝腱反射亢进，右侧跟腱反射稍弱，直腿抬高试验：左80°，右40°。可以明确诊断。
（2）术后残余痛原因分析：患者腰椎突出物过大，髓核切取较多，术中出血过多，复因过早下床活动，致局部炎性反应，神经与周围组织粘连而产生疼痛。
2．治疗要点
（1）治疗目的：消除神经根水肿，解除神经与周围组织粘连，减少术后刺激。
（2）治疗方法：①术后卧硬板床、平轴翻身，1／2h（时间为1d）；给予甘露醇消除神经根水肿；②针刺促进神经恢复；③骨伤推拿治疗、中药湿敷治疗，中药熏蒸及口服中药达到舒筋活血，祛瘀止痛作用；④术后3～6d，在腰部外固定器固定保护下早期活动，1周后进行分步骤性腰背肌功能练习。
3．预后转归 术后3．5个月随访：患者症状消失，无明显不适，行腰背肌力量训练。复查MRI示（图28－3、图28－4）：L3－4至L5S1椎间盘，L5S1水平椎管及两侧椎间孔狭窄解除。
【专家点评】 腰腿痛为骨伤科常见病、多发病，一般认为疼痛原因为起自于脊神经，很多学者从神经根的解剖学和病理生理学角度及腰椎间盘的物理化学角度进行研究，发现腰腿存在持续的疼痛是由于局部存在机械因素（压迫、畸形）和化学因素（炎症和免疫）刺激神经根，导致疼痛的产生。腰椎间盘镜技术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段，以其损伤小、出血少的优点广泛应用于临床上，该技术不仅可使受累的或有炎症的神经根被释放，而且其微创伤特性可有效地防止神经根营养障碍和神经根传导性损害等的发生，而髓核中可能含有的对神经根及周围组织具有刺激性的物质也被很好地戒断。但一部分患者术后仍有腰痛、腿痛或其他不适症状的综合征。
图28－3 突出间盘已经摘除
图28－4 神经根通道已经暴露
研究发现，术后出现残余痛原因是多方面的。一方面与术后神经根水肿，神经根粘连，术中出血量多，术中硬膜囊受损，术中取出物过大所致腰椎失稳、继发性椎管狭窄、相邻节段椎间盘再突出等有关。另一方面与术前存在不可逆的神经损伤、椎板炎、骨质疏松、脊柱侧弯等个体基础有关。经适度练功、中药熏蒸、推拿等非手术治疗，2～6个月症状消失。
经过对术后留有疼痛的病例分析发现：腰部直立后疼痛患者，术中约有1．5cm后侧纤维环的脱落，局部承载能力下降，直立负重后发生疼痛，通过控制活动量及腰背肌训练疼痛消失；弯腰活动时疼痛患者术中出血较多，术后瘢痕及软组织粘连较重，经适度练功及中药熏蒸等治疗，3个月余症状消失；劳动后疼痛患者术中切取髓核均2．5g以上，病史1～3年，考虑髓核切取较多，椎间隙高度有不同程度下降，关节突间关节轻度嵌顿，经练功及推拿治疗3～4个月症状消失；健侧肢体疼痛患者原属中央型突出，术前有双侧交替症状，术中多次探查已无致压情况，考虑因多次交替疼痛而致双侧神经根均有一定粘连，虽已解除压迫因素，但无法探查并松解对侧神经根所致，经推拿、练功等治疗2个月，症状消失。此外，应在术前严格掌握适应证，术中注意保护硬膜囊、关节突间关节等组织；术后有效练功，加强脊柱稳定性，可有效减少MED内镜髓核摘除术后残余痛的发生。
中医药在治疗腰椎术后残余痛中显示了其强大的优势。有研究认为，腰椎术后患者的中医证型以虚及血瘀为主，这与腰椎行手术治疗后耗气伤血有关，揭示了虚及血瘀为术后的主要病理变化，虚与血瘀的证候为腰椎术后早期主要的证型表现。气血不足主要分布在术中出血较多、手术时间较长的患者；阴血不足主要分布在术中出血多、手术时间长或平素存在贫血的患者；气虚血瘀、脾虚血瘀主要分布在年龄相对较大、手术时间较长的患者；气滞血瘀主要分布在年龄相对较轻且术中出血较少的患者；脾胃虚弱、脾虚湿盛主要分布在术后胃纳差的患者；肾虚血瘀、肝肾阴虚主要分布在术后7d及14d、年龄较大的患者。
分期辨治根据疾病发展过程中每一阶段的不同病理变化，确定不同治则，符合中医伤科学传统的三期论治原则。目前大多数医者均认为，患者术后早期主要为虚实夹杂，以气血亏损为虚，瘀血内阻为实，故治疗应以补气活血为主；中期瘀血渐尽，以脾气虚为主，故治以健脾补血为主；晚期患者久病及肾，故治以补肾健骨为主。
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