【病历摘要】 患者，男，73岁。
1．主诉 腰痛伴右臀、右下肢疼痛麻木活动受限9个月。
2．病史 患者5年前无明显诱因地出现腰痛伴右臀及右下肢疼痛，右小腿外侧麻木，并于我院治疗好转出院。2004年症状复发再次入院后症状改善不满意，于2004年8月在其他医院行“椎弓根钉内固定术”（8个钉子固定在L3、L4、L5），症状未完全消失，于2005年9月在其他医院又行第二次“腰椎弓根钉内固定取出术”后症状进行性加重，在家休息及口服药物后症状未见缓解，遂来我中医骨伤科病区住院治疗。就诊时症见：间歇性跛行，步行50m左右腰及右下肢痛麻加重，纳差、寐可，小便可，大便干。既往冠心病史，青霉素过敏史。
3．入院查体 体温：37．2℃，脉搏：70／min，呼吸：18／min，血压：125／70mmHg。（站立位）T2－S1后正中线可见一约15cm的纵行手术切口瘢痕，腰肌板滞，L2－5棘突部位按之空虚感，L5S1及两侧旁开2cm处压痛明显，叩击痛，无放射痛，两侧梨状肌压痛，梨状肌紧张试验（－），直腿抬高试验：左50°，右30°，加强试验（－），双侧“4”字试验（－），左膝腱反射正常引出，右膝腱反射未引出，左跟腱反射正常引出，右跟腱反射减弱；双足背伸力：左Ⅴ级，右Ⅲ级。右下肢足背及足底处皮肤感觉减退，肛门反射正常引出。右下肢髌上15cm较对侧小3cm。腰椎活动度：前屈40°，后伸10°，左、右侧屈各10°，巴宾斯基征（－）。
4．辅助检查
（1）腰椎X线片（本院）示：腰椎进行性脊柱病伴骨质疏松，腰椎术后致改变，建议腰椎CT检查。
（2）腰椎MRI（本院）示：①腰椎术后改变并腰椎骨质增生；②腰椎多发施莫尔结节；③L1－2至L5S1椎间盘退变，膨出；④L1－2至L5S1椎间盘膨出，L5S1椎间盘略后突出，L3－4椎间后突出，L4－5椎间盘右后突出；⑤L3－4、L4－5水平两侧椎间孔狭窄；⑥L2－5水平腰背部皮下软组织层次紊乱并水肿性信号影。
（3）肌电图（本院）示：右腓总神经运动传导速度减慢；右腓浅神经感觉传导速度在正常范围。提示：右下肢可见神经源性受损。
5．诊断
（1）腰椎椎弓根钉取出术后。
（2）腰椎管狭窄症。
6．治疗方案
（1）骨伤推拿治疗＋关节松动，1／d，6次。
（2）湿敷治疗＋直流电药物透入，1／d，6次。
（3）微波治疗，1／d，6次。
（4）益肾养肝合剂，50ml，2／d，7d。
（5）复方丹参滴丸，10粒，3／d，（舌下含服）。
（6）针刺＋快针＋电针，1／d，7次。
（7）沉香舒郁丸，1丸，2／d，7d。
（8）左甲状腺素钠片（优甲乐），50mg，1／d。
（9）骨伤推拿中药敷贴，每日1贴，7贴，每贴使用6～8h，外用。
7．复诊及随访 患者出院后，嘱其注意避免劳累，经随访，效果满意。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案具有典型的临床症状如腰腿痛伴单侧的下肢痛麻，劳则加重，为其诱因，症状反复，压痛点明显，有感觉障碍。结合影像学如MRI检查支持诊断。
（2）本案为椎弓根钉取出术后的腰椎管狭窄，且局部骨质疏松。
（3）患者为68岁的老年人，劳则加重，为其诱因，症状反复。症状、体征与影像学符合腰椎管狭窄、骨质疏松的临床诊断特点。
2．治疗要点
（1）患者为68岁的老年人，两年两次行腰椎手术，为椎弓根钉取出术后的腰椎管狭窄，且局部骨质疏松，非手术治疗难度大，且患者拒绝再手术。
（2）患者素有冠心病、青霉素过敏史，治疗方法选择上以平稳为主。
（3）本案的治疗：必须平稳且多样。
（4）若能配合专业心理治疗效果更佳。
3．预后转归 患者出院后，嘱其注意休息，避免剧烈活动，按时复诊，经随访康复后患者恢复良好。
【专家点评】 腰椎管狭窄症是临床常见病，术后易复发。据我们临床观察：患者的配合加非手术综合治疗的效果较好。此患者患为原发性和继发性骨质疏松症，长期的甲状腺功能减退症治疗和长期患病使病人情绪波动很大，此次患病患者求治时间长达3年之久，辗转于多家医院。该病治疗难度大。中药的辨证论治起到关键作用，手法治疗和肌肉练功是基本的方法，它贯穿治疗的始终。手法应据本人的情况先予以辨证论治，再配合中药的辨证调理综合治疗。长期疾病使患者身心疲惫，对其加之心理疏导，使患者有战胜疾病的勇气。专业人员的心理治疗尤为重要。本案两次的反复与劳累及心情变化的刺激有很大关系，患者－医生－家属三者的配合很关键。
参考文献
［1］ 徐世民，刘亚．腰椎管狭窄症致神经源性间歇性跛行发病机制的实验研究［J］．山东医药，2007，47（35）：37－38．
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