腰椎间盘突出症术后疼痛的康复治疗

【病历摘要】 患者，瑞士人。

1．主诉 左侧腰骶部疼痛，伴双下肢放射痛10余年。

2．病史 患者于10余年前因外伤后出现左侧腰骶部疼痛，伴双下肢放射痛，后症状持续，虽经当地物理治疗等非手术治疗，症状未见明显改善。经西医确诊为“腰椎间盘突出症”（L5S1间盘左后突出）。并于4个月前行L5S1间盘髓核摘除术及椎板全板减压术，并取髂骨行椎间植骨术。但术后患者症状并未完全消除。就诊时患者仍左侧腰骶部烧灼样疼痛，伴双下肢放射痛及寒凉感，右侧明显，右大腿外侧有麻木感。否认药物、食物过敏史。

3．门诊查体 腰椎活动度：（中立位法：腰伸直自然体位）前屈40°，后伸5°，左、右侧屈15°，左、右旋转30°；右下肢直腿抬高30°，左下肢直腿抬高50°，双足背伸、跖屈肌力Ⅴ级，双下肢腱反射略减弱，双髋关节内外旋可，双下肢“4”字试验（－），屈颈试验（＋），双侧屈膝屈髋试验（＋），挺腹试验弱（＋），双侧下肢后伸试验（＋），右下肢大腿外侧皮肤感觉略减退，余感觉正常，双侧腰肌肌张力增高，L5S1双侧旁开1．5cm处压痛，右侧明显，无明显叩击痛，腹压增加时，腰腿痛略加重。

4．辅助检查 自带腰椎正侧位X线片示：腰椎间盘髓核摘除术后及椎板全板减压术后改变。

5．诊断 腰椎间盘突出症术后。

6．治疗方案

（1）骨伤推拿治疗＋关节松动治疗：每周2，20min。

（2）针刺治疗：每周2次，留针30min；双侧取穴：大肠俞、关元俞、环跳、居髎、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑；手法：平补平泻。

（3）神灯治疗：腰骶部，30min，每周2次。

（4）嘱：禁劳累，避风寒，卧硬床。

7．复诊及随访

（续 表）

半年后随访，较上次查体时无明显变化。

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案具有典型临床症状：如腰骶部疼痛，双下肢放射痛及主观寒凉感，右大腿外侧有麻木感等。具有典型临床体征：如腰椎活动略受限，L5S1双侧旁开1．5cm处压痛，腹压增加时，腰腿痛略加重等。临床查体特殊试验如直腿抬高试验（＋），屈颈试验（＋），双侧屈膝、屈髋试验（＋），挺腹试验弱（＋），双侧下肢后伸试验（＋）等。

（2）本案依临床表现分类属亚急性期：虽病史较长，但根据腹压增加时，疼痛略加重，表明病灶仍有充血、水肿存在。

（3）病人有明确外伤史及手术史，症状、体征符合腰椎间盘突出症术后诊断特点。

2．治疗要点

（1）本案患者属腰椎间盘突出症术后表现，术后腰腿痛症状仍然存在。患者术后已有4个月，手术切口及内在关节已相对稳定，故可施行中医非手术治疗，以期进一步改善症状。

（2）非手术治疗手段当中，手法治疗及针刺、神灯治疗均属于成熟的非手术疗法，但对于本案应严格掌握手法的操作力度和时间性。为观察其症状和时间的关系，本案应用VAS疼痛评分观测其预后及转归。

3．预后转归 半年后随访，结果为临床显效。患者症状较治疗前明显改善，且未见加重。

【专家点评】 腰椎髓核摘除术后残余神经症状也称残留痛或术后腰痛综合征，也有学者称腰背衰弱综合征，是指腰椎间盘突出症患者行后路腰椎间盘摘除术后，不但术前腰腿痛症状未见完全缓解，仍有手术后残存部分症状和体征，或暂时缓解后又加重，而且部分患者表现为术前并不感到疼痛和麻木的部位出现了新症状和体征，如骶部疼痛、对侧下肢放射痛和麻木以及走路跛行等，但手术切口疼痛除外。简单地讲，即腰骶椎术后未缓解或复发的慢性疼痛。此是腰椎手术后常见而棘手的并发症。在美国其在腰椎手术患者中的发病率为5%～40%，平均15%。虽然总的来说有10%～40%的患者在术后原症状持续存在或症状复发，甚至出现术前没有的症状，如大小便障碍、腰背或下肢肌肉萎缩、无力乃至下垂、不能站立或行走障碍以及性功能障碍等，但其发病率依各地区医院技术水平有所不同。可见腰椎术后残留神经症状发生率的多少除与手术医师水平差异有关外，与随访时间的长短也有一定关系，一般来讲，随访的时间离手术日越长，术后残留腰背痛的概率就越大。由于残留神经症状发生于腰椎手术后，临床表现与腰椎手术失败综合征极其相似，因此腰椎髓核摘除术后残余神经症状可能与腰椎手术失败综合征属同一概念，只是说法上存在差异而已。但是广义上腰椎手术失败综合征泛指行椎板切除术或腰椎髓核摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状，而狭义上North仅将腰椎手术失败综合征定义为多次腰椎手术后腰部症状没有任何改善的一组临床综合征。国内学者则将遗留症状和腰椎手术失败综合征分类为两种不同的腰椎手术后并发症，认为术后遗留症状主要与神经根受间盘压迫的时间长短、术中神经根损伤的程度、血肿量的多少、术后镇痛药使用情况以及个体对疼痛耐受的差异等因素有关，而腰椎手术失败综合征则主要与术前不正确的诊断、手术、术后椎间盘的复发以及硬膜外形成纤维瘢痕有关。因此，两者是否完全属于同一概念，目前尚无学者明确提出此观点。然而，在中国由于腰椎手术失败综合征的名称往往给患者以手术失败的印象，容易引起医疗纠纷，加上内固定器械断钉、断棒、脱钩、螺钉位置错误、神经损伤等并发症是否归为腰椎手术失败综合征更为合适存在争议。因此，在中国越来越多的腰椎手术失败综合征以“腰椎间盘突出症术后”的诊断出现，目的意在减少或避免医疗纠纷。由此可见，腰椎手术失败综合征的名称也值得商榷，不同的文化背景，其称呼的使用也有所差异。

腰椎髓核摘除术后残余神经症状的原因错综复杂，而且不同学者报道的原因不一，可见导致术后残余疼痛的原因不仅与手术、疾病本身有关，社会、精神心理等方面因素也不应忽略。导致腰椎术后残留疼痛的原因主要有：①原间隙椎间盘再次突出；②脊柱稳定性受到影响；③忽略术前合并症；④手术后瘢痕组织形成；⑤椎间盘感染；⑥手术适应证选择欠妥不宜手术。

腰椎髓核摘除术后残余神经症状的原因错综复杂，而且治疗也比较棘手。虽然可以说凡是能治疗腰椎间盘突出症的方法，均对腰椎手术失败综合征有一定的治疗作用，但是没有哪一种方法疗效十分确切。目前对其处理主要有非手术治疗（包括硬膜外和骶管注射疗法以及中药和中医按摩、理疗、针灸、牵引等方法）和再次手术治疗两种治疗方法。

本案病例中采用的推拿手法是由已故老中医叶希贤所创的“十步正骨”法，其中预备手法包括揉背、封腰、放通，此三步手法有帮助患者放松、理顺筋络、缓解肌肉紧张的作用。运动类手法包括：扳按、牵抖、斜扳、迭、宣泄，此五步手法主要是拉紧后纵韧带，促使突出物复位之可能性，以缓解神经根的压迫。最后的两步压牵与起伏是放松手法，此两种手法能能宣泄腰肌紧张，并能松弛膝关节，术后患者感觉舒适。叶氏“十步正骨”手法治疗强调手法操作的连贯性和协调性，特别强调“十步正骨”法的辨证运用。针对运动类手法的操作更要掌握好力度、角度与剪切力的应用，叶老主张“小角度，小幅度，小力矩”的手法操作，我们在实际操作中也体会到了“小角度，小幅度，小力矩”的手法操作的安全性。除了以手法为主治疗外，同时配合针灸、神灯辅助等治疗手段，针灸可以疏经通络，达到“通则不痛”的目的。神灯治疗则主要是产生热和磁效应，从而达到治疗目的，多种治疗手段的配合可以起到事半功倍的功效。

对髓核摘除术后并发症的治疗仅是一种补救手段，具体问题还得具体分析，比如腰椎间盘术后复发，既可采用非手术治疗，也可再次手术治疗，但究竟采用什么方法，那就要看患者的临床症状和突出物的大小，如术后患者临床症状较轻，CT显示突出物不大或压迫硬脊膜和神经根轻，可采用牵引、腰部理疗、按摩等非手术治疗措施；如术后患者临床症状较重，CT显示软组织影大或压迫硬脊膜和神经根明显，应当尽早手术治疗，并根据术中所见，采用不同手术方式。多次反复非手术治疗，不但增加患者痛苦，而且也会导致椎间盘软组织粘连，增加手术困难，延误手术时机。因此，术前诊断应全面仔细，除认真地询问病史和进行详细的临床体格检查外，还要做相应的X线片、CT、MRI检查，使术前有准确、全面的诊断，同时为制定正确的手术方案提供依据。术中操作应轻柔、正规、细致，摘除椎间盘时要将游离的和突入椎管内的纤维环、髓核组织清理干净。椎间盘组织摘除后应仔细检查椎管内有无可能引起脊髓神经受压的其他原因，如神经根周围的粘连、钙化、神经根外膜的增生肥厚，如有上述合并症应一并处理。同时手术要保留椎体间小关节突，合并腰椎不稳的可酌情行椎间融合内固定。关闭伤口前要仔细检查神经根管是否通畅，椎管内是否有游离的组织碎片，如硬脊膜有损伤应立即修补以免形成医源性囊肿，术后注意适当的腰背肌功能锻炼，以增加腰椎的稳定性。

腰椎间盘突出症术后腰腿痛的预防贯穿于术前、术中、术后3个阶段，手术前全面正确的诊断、严格手术指征、合理选择术式，术中仔细操作、合理使用一些预防术后瘢痕形成的措施，术后合理有效的功能锻炼，都是减少椎间盘手术后腰腿疼痛不适等遗留症状的不可缺少的手段之一。

今后腰椎间盘突出症术后腰腿疼痛中急需解决的问题主要有：①腰椎间盘突出症术后腰腿疼痛的诊断标准和疗效评价标准有待进一步统一和完善，各医院多以症状缓解或JOA疗效为评价标准，应结合生活质量标准来评价其疗效；②各种腰椎术后残留神经痛治疗方法的疗效缺乏多中心、大样本的检验和长期随访的跟踪观察；③残留疼痛出现前的预防措施还有待进一步探索；④微创治疗腰椎术后残留神经疼痛还有研究前景。

参考文献

［1］ 刘亚，邱玉金，赵相民，等．腰椎后路手术与腰背肌衰弱综合征［J］．骨与关节损伤杂志，1996，11（4）：204－206．

［2］ Duggal NS，Mendiondo I，Pares HR，et al．Anterior lumber interbodyfusion for treatment of failed back surgery syndrome：An outcome analysis［J］．Neurosurgery，2004，54（3）：636－644．

［3］ Loupasis GA，Stamos K，Katonis PG，et al．Seven－to 20－year outcomeof lumbar discectomy［J］．Spine，1999，24（22）：2313－2317．

［4］ 王永峰，汤善华，靳安民．腰椎间盘后路手术各类并发症的分类及处理进展［J］．颈腰痛杂志，2005，26（4）：307－309．

［5］ 李家顺，叶晓健，贾连顺，等．腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略［J］．中国矫形外科杂志，2001，8：763－764．

［6］ 崔志明，保国铎，蔡卫华，等．腰椎间盘突出症患者术后残留麻木的发生率及影响因素［J］．中国临床康复，2006，8（10）：50－59．

［7］ 钱列，贾连顺，陈雄生，等．腰椎间盘突出症术后下腰痛及再突出的临床分析［J］．中国矫形外科杂志，2006，14（5）：337－339．

［8］ 方大标，张平，张寅权，等．腰椎手术失败综合征的原因分析及对策［J］．临床误诊误治，2006，19（7）：36－38．

［9］ 尹承慧，付臣学，徐皓，等．腰椎术后综合征的原因探析和处理［J］．中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：23－25．

［10］ Robert K，Alexander W，Holger H，et al．Classification and manage－ment of early complications in open lumbar microd iscectomy［J］．Eur Spinej，2003，12（31）：239－246．

［11］ Yorimitsu E，Chiba K，Bleuk BJ，et al．Long－term outcomes of stand－ard diseectomy for lumber disc herniation：a follow－up study of more than 10years［J］．Spine，2001，26（6）：652－657．

［12］ 马远征，胡明，薛海滨．腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗［J］．中华骨伤杂志，2004，24（9）：534－537．

［13］ 崔改琴，杨喜荣．非手术疗法治疗下腰椎手术失败综合征26例临床报告［J］．颈腰痛杂志，2006，27（1）：60－61．

［14］ 申勇，陈百成，丁文元，等．腰椎间盘突出症手术疗效与突出类型及纤维环完整性的关系［J］．中华骨科杂志，2002，22（12）：723－726．

［15］ 张永刚，王岩．David S．Bradford．The Spine．沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：249－263．

［16］ 张志，高粱斌，李健，等．硬膜外腔瘢痕粘连对腰椎间盘突出症手术疗效的影响［J］．现代临床医学生物工程学杂志，2004，10（6）：489－490．

［17］ Schoferm an J，Reynolds J，Herzog R，et al．Failed back surgery：etiology and diagnostic evaluation．Spine，2003，28（5）：400－403．

［18］ 连乐峰．影响腰椎间盘突出症术后疼痛原因分析［J］．河南科技大学学报（医学版），2004，22（4）：276－277．

［19］ 吴厚敏．腰椎间盘突出症术后急性腰腿痛的原因分析及处理［J］．中国基层医药，2003，10（4）：264－295．

［20］ Saruhashi Y，MOd K，Katsuura A，et al．Evaluation of standard nucle·otomy for lumbar disc hern iation using the love method results of follow－up studies after more than 10years．Eur Spine J，2004，13（7）：626－630．

［21］ Toyone T，Taanka T，Kato D，et al．Low－back pain following surgery for lumbar disc herniation．A prospe ctive study．J Bone Joint Surg Am，2004，86—A（5）：893－896．

［22］ 郭钧，陈仲强，齐强，等．腰椎间盘突出症术后复发的临床分析［J］．中国脊柱脊髓杂志，2004，14（6）：334－337．