顽固性冻结肩的叶氏九部手法治疗

【病历摘要】 患者，男，47岁。

1．主诉 左肩关节疼痛2个月余。

2．病史 患者无明显诱因地出现左肩关节疼痛，伴有活动受限，左手不能完成梳头、摸腰等动作，否认咳嗽、咯血史，否认吸烟、饮酒史，否认外伤，否认糖尿病、心脏病史。另诉颈部不适两年余。VAS评分为7分。

3．门诊查体 左肩：上梳于脑至头顶，反手于背至S1，外展40°，前屈70°，后伸20°，内收40°，内旋40°，外旋20°，前屈上举，外展上举无法完成，肱二头肌腱长头有压痛，喙突有压痛，冈上肌、冈下肌、大小圆肌有压痛，杜加征（－），右肩反手于背至T1水平。颈椎活动度可，颈部未见明显压痛，臂丛神经牵拉试验（－），椎间孔挤压试验（－）。

4．辅助检查 左肩关节正位X线片（本院）示：骨质未见异常（图34－1）。

图34－1　左肩关节正位X线片

5．诊断 冻结肩。

6．治疗方案

（1）湿敷治疗＋直流电药物透入，5次，1／d。

（2）骨伤推拿＋痉挛肌治疗＋手法矫正＋关节松动，5次，1／d。

（3）自行功能锻炼。

7．复诊及随访

（续 表）

2010年5月29日，患者肩部症状基本缓解，活动度达到正常活动水平。

图34－2　左肩关节MRI额状面

图34－3　左肩关节MRI水平面

【病例分析】

1．诊断思路

（1）冻结肩为临床常见疾病，主要表现为肩关节周围疼痛和肩关节活动障碍。该患者主诉为左肩关节疼痛伴活动受限，以外展、外旋受限为主，加之年龄为46岁为中老年人，符合“五十肩”的发病年龄，而且肩部有明显的压痛，应首先考虑冻结肩，但应排除其他疾病。因患者没有外伤史，且左肩关节X线片未见骨质异常，故排除肩部的外伤和骨病。病人虽有颈部不适但没有神经定位体征，颈部的压痛不是很明显，故可排除颈肩综合征。患者否认咳嗽、咯血及吸烟史，故可大体排除肺部疾病引起的疼痛。本案在排除其他疾病的情况下诊断为冻结肩。

（2）冻结肩按其病因可分为原发性的和继发性的，二者在治疗原则上是有区别的，故判断冻结肩属于哪个类型很有临床价值，本案患者否认外伤史、糖尿病史，故可排除继发性冻结肩。

（3）本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期3个阶段。急性期主要以疼痛为主要症状，肩关节主动活动受限，但被动活动尚可；粘连期疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连，因而关节活动明显受限；缓解期有两种趋向：通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复，部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻炼，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连。本例患者就诊时虽有疼痛，但主要是肩关节主动、被动活动受限为主，故属于粘连期。

2．治疗要点

（1）西医对中、重度冻结肩的治疗，采取的是以积极手术解除粘连方法和不予治疗待其自愈两个极端做法。中医手法治疗本病是较好的方法，且效果是满意的。本案患者积极要求中医手法，本案所使用的手法是传承伤科名家叶希贤的活血舒筋手法，经过大量临床经验的积累验证和三代人不断的完善，至今已相当成熟，故给予患者以中医手法非手术治疗。

（2）冻结肩的治疗应根据不同的分期选用不同的治疗方法。急性期主要以改善局部的血液循环，消炎镇痛，促进渗出物的吸收，加快组织的修复为主；粘连期主要以改善关节活动度，松解关节粘连为主，主要采用被动手法和患者自我功能锻炼相结合的方法。本患者采用的是叶氏活血舒筋手法，首先运用点按、扣揉等放松手法，之后用牵拉、活肘、运肩、大旋等活动类手法，从不同的角度对肩关节行被动活动，同时患者配合功能锻炼，以达到通经活络，解痉止痛，活血化瘀，松解粘连的目的。

3．预后转归 冻结肩本来就有自愈的过程，因此要客观地分析不同治疗方法对冻结肩的疗效不容易。从临床分析，理筋手法及中药内服治疗该病疗效是切实可靠的，患者现在肩关节疼痛基本缓解，活动度大大改善。根据上海市冻结肩临床优势专病建设中心设计的肩关节周围炎疗效评定量表，从日常生活能力、肩关节活动功能、肩关节疼痛三部分出发，采用患者易接受的通俗化的语言，针对“穿上衣”“梳头”“翻衣领”“系围裙”“使用手纸”“擦对侧腋窝”和“系腰带”等日常生活能力，肩关节周围炎受限的“上举”“外展”“内收”“内旋”等肩关节功能及肩关节疼痛情况，通过让患者在不知评分标准的情况下，在量表相应的方框中打“√”的方式客观表述治疗效果，由第三方人员根据评分标准获得评分结果，最后由研究者进行疗效评定，避免了患者及研究者任何一方的偏倚，在观察中可以做到盲法，保证了评定结果的客观及公正性。同时，根据评分结果，可以对有效率进行判定，做到了有效率、疼痛、功能、日常生活能力四者的有机结合。日常生活能力满分为35分，肩关节活动功能满分为30分，疼痛满分为35分，总分100分。将各项对应的分数相加，分数越高，表明疗效越好，分数越低，表明疗效越差。疗效评定标准治愈：80～100分；好转：50～80分；未愈：50分以下。本例患者在治疗后的量表评分总分为91分，符合治愈标准。患者至今一直保持预后水平。

【专家点评】 冻结肩是困扰中老年生活和工作的常见疾病，由于肩关节的解剖关系比较复杂，相似病症较多，对于冻结肩的认识模糊，从而常造成诊断上的混淆，本例病案我们主要疑难在诊断上，而治疗过程也值得我们反思。我们主要从以下几个方面具体分析。

1．冻结肩发病率占肩关节活动障碍的首位，其次为肩袖损伤。肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩肋骨，附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定盂肱关节，维持肩关节腔的密闭功能，保持滑液营养关节软骨，预防继发性骨关节炎。肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾病，也是以疼痛和活动障碍为临床表现，有时与冻结肩难于鉴别，尤其早期不能区别，按肩袖撕裂的深度可从不全撕裂到全层撕裂。肩袖损伤的病因比较复杂，概括起来有退变学说和撞击学说。本案患者第十次复诊时MRI示：左肩关节冈上肌及肩胛下肌局限性损伤，左肩关节下关节唇损伤，肱二头肌腱滑膜炎可能性大，左肩关节皮下组织肿胀。一般根据此报告很容易认为引起肩袖不完全撕裂。然而一项MRI前瞻性研究，96名无症状志愿者中，分别为14%和20%存在完全和部分肩袖撕裂。60岁以上者有54%存在完全、部分肩袖撕裂，但肩功能正常，无明显症状。这个结果从活体证据说明，以前没有肩部不适的人，检查虽有撕裂，但可以没有肩部不适，功能可以正常。本例患者虽有影响学表现异常，但是疼痛分布在整个肩关节周围，不是肩前方及三角肌区，疼痛发作与撞击发生的频率无关。肩关节虽活动受限，无上举外展无力或不能外展。冈上肌、冈下肌和三角肌未明显萎缩，肩关节活动时未闻及或触及砾轧音。疼痛弧征（－）。撞击试验：肱骨大结节与肩峰撞击未出现疼痛。没有肩袖损伤的症状，故考虑此患者为冻结肩，所以我们还是按冻结肩给予治疗，后期治疗效果也肯定了冻结肩的诊断。

2．颈肩综合征是中老年人常见的慢性疾病，也是容易与冻结肩混淆的疾病，此病发病缓慢，发病率较高，病程较长，一般为长期慢性劳损或颈椎退行性改变所引起的。颈肩综合征患者，主要以颈椎退行性改变，如颈椎骨质增生，椎间管变窄，椎间孔变小，周围软组织充血水肿，产生无菌性炎症，引起颈肩背部的肌肉痉挛，肌群失去平衡，此时出现颈肩部疼痛而导致活动功能障碍，重者出现上肢麻木。该患者虽有颈部不适，但是颈部的压痛点不明显，臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验均为（－），也没有典型的神经根刺激症状。可以排除是此病。

3．顽固性的冻结肩还应与肩关节结核、肿瘤相鉴别。患者否认既往结核病及结核病接触史；无低热、消瘦等全身症状；红细胞沉降率正常；X线片未见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死形成。基本不考虑结核。再就是肩关节骨肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年；年老患者多为转移癌，故全身症状明显；血象检查多为（＋）；X线很容易鉴别。该患者不论从一般情况还是影像学检查，都不支持骨肿瘤的诊断。

4．对顽固性冻结肩患者，在诊疗过程中医生应该不断地反思。在临床中遇到肩关节活动障碍和疼痛的患者，应按照一般的思路，完善患者一般常见检查，首先按照冻结肩的治疗方法给予治疗，如果效果不是很理想，疼痛反复加重，可以给患者摄肺X线片，排除完肺部疾病继续治疗，此时可以根据患者的基本情况以及中医的四诊合参采集病史，用辨证论治中药治疗，中药在很多情况下对冻结肩疼痛的缓解很有帮助。如果在治疗过程中效果还是不尽如人意，我们不得不重新考虑，回过头来反思最初的诊断，建议患者进一步行肩关节MRI检查，排除肿瘤和明显的其他肩周运动受限的因素。在排除了其他诊断的情况下治疗效果还是不很显著。可让患者行局部痛点阻滞，针刺治疗。本案患者行手法、中药治疗30d后，效果不显著，行2周痛点阻滞，2周针刺治疗，疼痛效果稍有缓解，肩关节活动度反而后退。由于患者感觉每次手法治疗后夜间的疼痛就会减轻，而且肩关节的活动范围也会有所改善，所以继续手法治疗，患者在治疗期间配合良好。

针对本案患者在传统的叶氏九部手法的基础上运用新的理念，从3个一维6个自由度对患者肩关节进行全方位立体式的松解，在对患者进行被动手法之前先行揉拿、点按等手法放松周围肌肉，之后分别让患者采取坐位、仰卧位、侧卧位，从额状面、矢状面、冠状面对患肩点、线、面进行松解。

在医生、患者不断努力并相互配合下，于第70天时终于使患者肩关节的活动范围达到理想的状态。回顾整个治疗过程，比较几种治疗方法在同一患者身上发现，活血舒筋手法在治疗顽固性冻结肩中起到了不可替代的作用。该手法的主要治疗原则是舒筋活络、祛风散寒、止痛、行气活血、滑利关节。其中摇臂、扣揉、捏拿、活肘、舒筋等手法配伍使用可舒筋活络，祛风散寒，缓解肩部疼痛；摇臂、捏拿、大旋、运肩、活肘、双牵、活络等手法配伍使用可行气活血，滑利关节，使患肩恢复到正常活动度。在治疗过程中，患者试图想通过其他的方法来缩短病程和提高疗效，然而实践证实最慢的治疗方法往往是最快的，最简单、最原始的治疗方法往往是最有效的。此冻结肩患者疗程长、各种治疗方法效果差，尤其功能恢复困难，故称之顽固性冻结肩。因为我们治疗冻结肩的平均起效时间在7d左右，最快的是1d起效，像这样1个月还没起效的实属罕见。

5．功能锻炼对冻结肩患者肩关节活动度改善起到了很重要的作用，通过本案患者2周的痛点阻滞过程，患者自诉在治疗过程中放弃功能锻炼，再次就诊时肩关节的活动度受限加重些，可以看出冻结肩患者的功能锻炼与治疗是相辅相成、不可分割的。

6．冻结肩属于临床常见疾病，在临床上不可能一上来就给患者把所有的检查都做全了，这是不科学，也是不合理的，更是病人所不能接受的。所以我们在治疗的过程中就存在疑虑，尤其是效果不是很理想的情况下，这就要求临床医生在临证时，应不断根据患者的情况完善检查。冻结肩的诊断至今没有国际金标准，还只是排除诊断，这就给临床上带来了困难，因为排除诊断是无限的。所以我们在临床上应不断地反思，在排除了基本的如骨折情况下，给患者相关手法治疗，在尽量减少患者经济负担的基础上，给予患者最有效的治疗。如果效果不理想，我们再行更进一步的检查

7．众所周知，冻结肩是一种自愈性的疾病，本案例患者经过3个月的治疗，肩关节活动度基本达到正常水平。此疗效是疾病自身的恢复还是与干预手段有关？通过分析我们得出结论：干预手段尤其是手法的干预在冻结肩疼痛和功能的恢复中起到了不可替代的作用。因为在国内认为冻结肩的自愈时间一般是1年，虽然可以自愈，然而肩关节的活动度却很难恢复到正常，国外Pearsall等研究得出原发性冻结肩的缓解期为5～12个月，肩关节的活动逐渐恢复，但即使病情得到最大程度的恢复，仍有约60%的病例不能完全恢复正常。从本案例的情况看，正是我们的治疗使患者的恢复时间缩短在3个月内，并且使患肩的活动度基本恢复到正常。

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