【病历摘要】 患者，女，45岁。
1．主诉 左肘部外侧疼痛3年。
2．病史 患者3年前因做家务过度劳累后出现左肘部疼痛，左肘关节旋转活动受限。曾于外院行针刺、封闭等治疗，效果不明显。患者就诊时症见：左肘有肿胀感，劳累后疼痛加重，左手持物无力。否认外伤史；否认高血压病史、心脏病史、糖尿病史；否认药物、食物过敏史。
3．门诊查体 （肘关节中立位法：前臂伸直，掌心向前，计0°）左肘关节屈曲130°，过伸0°，旋前50°，旋后50°，左肘部略肿胀，皮肤温度略高，左肘肱骨外上髁处强压痛，左肱桡关节间隙处压痛，左前臂伸肌腱牵拉试验（Mill征）（＋），左腕伸肌紧张试验（＋），左手握力Ⅴ级，左腕背伸、掌屈肌力Ⅴ级。
4．辅助检查
（1）左肘关节正侧位X线片（本院）示：左肘关节骨质正常。
（2）左肘关节MRI（外院）示：左肘关节滑膜炎（图36－1、图36－2）。
图36－1 左肘关节MRI矢状面
图36－2 左肘关节MRI水平面
（3）风湿四项及血常规（外院）示：均未见明显异常。
5．诊断 顽固性肱骨外上髁炎（左侧）。
6．治疗方案
（1）芬必得乳膏，每次3g，外用，3／d。
（2）复方七叶皂钠凝胶（欧莱），每次3g，外用，3／d。
（3）活血化瘀膏敷贴，1贴／次，外用，1／d（每贴不超过6h，6h内有过敏症状时立即取下不再使用）。
（4）嘱患者勿做拧毛巾、拧螺丝等用力握拳伸腕动作。
7．复诊及随访
（续 表）
半年后随访，患者未出现左肘部疼痛复发，已正常工作、生活。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案临床症状典型：如肘部疼痛，以肘外侧疼痛为主等。具有典型临床体征：如持物、拧毛巾等前臂旋转时疼痛加重，压痛点明显等。临床查体特殊试验如前臂伸肌腱牵拉试验（Mill征）（＋），腕伸肌紧张试验（＋），加之影像学未见骨质明显异常，且病程较长，注射封闭反复复发等均符合Nirschl等提出的顽固性肱骨外上髁炎的诊断。
（2）本案病程较长，除局部及相应肌肉起止点症状进行性加重外，未见其他病理性改变，未经系统非手术治疗。病人为中年人，有明显劳累诱因。症状、体征与影像学及生化检查可除外其他疾病。
2．治疗要点
（1）本案患者病程较长、症状反复，可行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术等手术治疗，但患者拒绝手术治疗，且患者虽经过非手术治疗，但均不系统，故可试行系统非手术治疗。
（2）治疗过程中应注意“循序渐进”“辨证施术”，肿胀期宜先消肿止痛，不宜手法刺激；待肿消后，宜先用轻手法解痉止痛；后期可加用弹拨等刺激类手法松解粘连，解除病因。初期切不可重手法刺激，以防加重肌肉变性，加重病情。
（3）非手术治疗手段当中，手法使用要各有所异，恰宜得当，且应密切观察其疼痛与时间的关系。本案病情进展中，我们应用了VAS疼痛评分以观测其预后及转归。
3．预后转归 半年后随访，临床痊愈。远期随访，患者做家务、提重物等劳累后亦未见反复，现仍保持预后水平。
【专家点评】 顽固性肱骨外上髁炎的诊断目前仍然停留在临床症状、体征上，缺乏一种简易的客观指标。有的学者于1980年提出了该证的诊断标准：①肱骨外上髁周疼痛，局部肿胀压痛，Mill征（＋），经局部封闭3次以上好转，但反复发作半年以上；②肱骨外上髁部的严重疼痛延续半年以上；③肱骨外上髁部严重的局部压痛；④制动休息14d症状缓解不明显；⑤制动期间外上髁局部封闭2次症状缓解不明显。该诊断标准一直广泛用于临床至今。对于非手术治疗无效，反复发作及症状严重影响活动的可采取手术治疗已成定论。手术方法包括局部病灶切除、小针刀治疗、局部的神经支切除及关节镜下治疗，但手术预后及对伸腕肌力的影响尚存在不同观点。国外学者最新研究认为，本证可能并不存在炎症性过程，且已用细胞技术来治疗，认为大部分非手术治疗不应针对实际上并不存在的炎症性过程，自体血可能提供组织愈合所必需的细胞和体液质，对于经过非手术治疗无效的难治性患者，将2ml自体血注入桡侧腕短伸肌下方，患者可有效缓解疼痛；在实验室将皮肤成纤维细胞培养成胶原生成细胞，再在超声引导下将其注射到难治性外上髁炎患者伸肌总腱起点的纤维撕裂处，用以修复肌纤维变，取得了满意的临床效果。但目前这些观点还存在着片面性、探索性，其机制、长期疗效及不良反应还有待进一步探索研究。
基于目前本证尚缺乏安全且有长期疗效的系统化治疗方案的报道，及患者对有创治疗存在抵触情绪，我们为患者试行了系统非手术治疗。本案使用的手法师承叶氏“旋牵过伸法”，手法体系中的揉、点、按等手法可有效缓解疼痛，其作用机制可能与针刺的作用相似：可以破坏肌肉的触发点和刺激张力带或强烈刺激触发点，引发了脊髓的强烈反射，而改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，从而放松了张力带达到制痛；旋牵过伸法还有利于肘部错位的小关节复位，且对前臂肌的牵张锻炼，可以使肌肉保持一种松弛和有氧状态，是减少复发的关键；最后配之以擦法的温和热力，可改善受损组织的微循环和代谢，消除组织水肿，抑制炎症。同时物理疗法能对肱骨外上髁炎的各种病理变化有直接治疗作用，能发挥较长期的作用。从半年和更远时间随访来看，其疗效确凿，症状未见复发，有效避免了有创治疗可能的对伸腕肌力的影响。
本案取得满意疗效还取决于手法的熟练程度和因时、因人选取的合理治疗方案。我们在治疗过程中遵循了叶氏“手法如针如药，辨证所施以为治”的指导思想，并将伤科三期辨证理论灵活运用到筋伤治疗之中，根据病情的变化选用不同的治疗方法。在操作过程中手法务必轻快柔和，动作节奏要自然协调，刚柔相济，恰到好处。在手法转折演变过程中尤其要灵活应用，忌动作粗暴，强力实施。当然，目前对此证的有效治疗还只是个例，尚缺乏大样本量的观察和作用机制的进一步研究。
参考文献
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