【病历摘要】 患儿，男，五月龄。
1．主诉（家长代诉） 患儿右上肢活动不利1d。
2．病史 家长自述1d前牵拉患儿右上肢后，患儿出现哭闹，右手活动减少。患儿初诊时症见：取物、活动等以左手为主，试图接触患儿右上肢时，患儿躲避，勉强接触时，患儿哭闹。家长否认患儿外伤史，否认家族遗传病史。
3．门诊查体 右上肢略屈曲，前臂旋前位垂于身前，右肘部无肿胀，无畸形，以糖块放于患儿右手上方时，患儿侧身以左手取糖块，右手垂于身前不动，按压患肘桡骨头及接握患儿前臂做屈伸检查时，患儿明显躲避并哭闹不止，肩及腕部未见肿胀、畸形。
4．诊断 右侧桡骨小头半脱位。
5．治疗方案 嘱家长逗弄患儿，以分散患儿注意力，医者左手拇指抵于患儿右肘关节桡骨头外侧，其余四指握住患儿右肘关节，右手握患儿右手使患肘屈曲，然后迅速伸直患肘并使患肢前臂旋前，同时左手拇指向内轻压桡骨头，此时听到“吧嗒”一声关节复位声音。告知家长复位已成功，于观察室观察15min后复诊。
15min后，患儿哭闹已停止，右上肢可随意活动，右肘关节屈伸旋转可，将两糖块放于其面前，可双手去取糖块，接触其右上肢时，已无不适反应。嘱家长不可再暴力牵拉患儿上肢，以免再发。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患儿具有小儿桡骨头半脱位的典型病因及临床症状：上肢旋前位牵拉史；前臂屈曲旋前畸形；患肘活动受限；拒绝任何人接触其患肢前臂，拒绝患肢接拿物品等，据此可做出明确诊断。
（2）本案患儿未受明显外伤，患处未见畸形、肿胀、瘀斑，患肘活动受限，以前臂旋转活动受限明显为主，可与骨折、软组织损伤做出鉴别；肩及腕部未见畸形，可与肩部、腕部的脱位损伤做出鉴别。
2．治疗要点
（1）本案患儿尚无语言能力，家长对病因及症状亦不能表述清晰，甚至有些表述会影响医者对疾病的诊断。因此医者应认真询问病因同时仔细检查患儿体征，观察患儿症状，真正做到“手摸心会”。
（2）本证患儿痛苦较大，家长心情亦较急切，因此医者查体治疗时，动作一定要快，切不可反复检查。治疗应融于检查中进行，“检查即治疗，治疗即检查”。
（3）治疗完毕后应检查患儿患肢功能，以检验复位成功与否并排除其他引起相似症状的疾病。
3．预后转归 1个月后复诊，左上肢功能恢复正常，未复发。
【专家点评】 桡骨头半脱位是常见的小儿肘部脱位性损伤，多见于1—4岁的儿童，但1岁以下的婴儿患此证尚未见临床报道，本案医者在临床上也是首次遇到如此低龄的患儿。因患儿尚处婴儿期，尚无语言能力，对疼痛的表达只能以躲避和哭闹来表示，加之家长对病因病情表述不清，给医者的诊断带来了困难。医者“手摸心会”的能力此时显得尤为重要。医者应据患儿的体征、反应和家长的叙述以及在检查治疗过程中认真体会到手下的异常感觉、解剖位置的改变，仔细“心会”，同时根据掌握的诊断、鉴别诊断、治疗手法等知识去指导触诊和治疗，做到准确的“手摸”。正如尚天裕教授指出的“手摸心会应贯串整复过程的始终”。
在小儿桡骨头半脱位复位的方法的选择上，目前还存在着旋后复位和旋前复位的争论。现在临床上多采用比较经典的牵引旋后复位手法，因其遵循了逆创伤机制的复位原则。但现在越来越多的基础和临床研究证明旋前复位更具有优越性。Maeias和MeDonald便分别通过临床研究证明了旋前复位法的复位成功率明显高于旋后复位法，我国学者陶锡东、韩大为等在研究中不仅得出了同样的结论，而且对旋前复位法的机制进行了研究：由于极度旋前，桡骨小头自轴线外移可达2mm，环状韧带最紧张，同时附着于环状韧带外侧的桡侧副韧带亦紧张，参与牵拉嵌入肱桡关节间隙的环状韧带，使其逐步滑绕到桡骨颈上而解除嵌顿，这就是极度旋前复位成功率高的原因。Daniel对旋前复位法和旋后复位法的两种复位法在操作过程中产生的疼痛问题进行调查研究发现：旋前复位法在复位过程中的疼痛感轻于旋后复位法，因而更容易被患者接受。本案在治疗过程中，医者遵循了“法之所施，使患者不知其苦”的手法治疗原则，选择了具有更高复位率和更小痛苦的旋前复位法。
临床上对小儿桡骨头半脱位误诊的报道较多见。因此手法后，一定要注意患儿肘部活动和前臂旋转活动的检查，这不仅仅是对复位成功与否的检查，更是除外肱骨外上髁骨折、桡骨头骨折等相似症状病症的必要手段。若手法治疗后患儿症状仍未改善，应考虑其他病症的可能，从而采取影像学等检查手段进一步详查确诊，实施相应治疗方案。
参考文献
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