【病历摘要】 患者，女，55岁。
1．主诉 右踝关节扭伤1d。
2．病史 患者1d前下楼梯时不慎右踝关节扭伤，伤时右足处于内翻内收位，伤后右踝关节疼痛肿胀，活动受限，行走时伤足不敢着地。自行冰水“冷敷”，疼痛肿胀未见缓解，为求进一步诊治，来天津中医药大学第一附属医院就诊。就诊时症见：右踝关节肿胀疼痛，活动受限，走路跛行。否认其他病史。
3．门诊查体 右踝：肿胀明显，局部皮下未见瘀斑，右足背伸、跖屈略受限，内翻、外翻受限明显。距腓前韧带压痛，跟腓韧带压痛，距腓后韧带无压痛，三角韧带无压痛，足背动脉搏动可，跟骨无压痛叩击痛，未及骨擦音。
4．辅助检查 右踝关节正侧位X线片（本院）示：局部软组织肿胀，骨质未见异常。
5．诊断 右踝关节急性扭伤。
6．治疗方案
（1）佩带护踝。
（2）抬高患肢。
（3）注意休息，避免负重。
（4）展筋乳，每次3g，1／d。
（5）骨伤推拿＋手法纠正＋关节松动＋痉挛肌治疗，1次。
7．复诊及随访
图43－1 治疗后正位踝关节
图43－2 治疗后侧位踝关节
【病例分析】
1．诊断思路 该患者有明显的外伤史。受伤后24h内踝关节骤然出现肿胀、疼痛，不能走路，疼痛加剧，局部压痛，距腓前韧带压痛。患者为内翻扭伤，足被动跖屈并内翻时疼痛加重，外翻则减轻。根据X线片示：局部软组织肿胀，除外骨折，诊断为右踝关节急性扭伤。
2．治疗要点 对踝关节扭伤的治疗主要是手术治疗和非手术治疗，手术治疗适用于严重的韧带完全撕裂、伴有骨折不稳定的。本案经查体和X线检查未发现明显骨折。以非手术治疗为主，包括外用药物治疗、推拿手法等治疗。中医外治踝关节法，使用简便，疗效可靠，不良反应小，已具有成熟的治疗方案。故本案患者采用外治法。外用本院院内在研制剂展筋乳起到活血化瘀、消肿止痛作用，并以此为介质运用“叶氏牵引挤压”手法促进血液循环和炎性物质的吸收，加快损伤组织的修复。
3．预后转归 本案至今一直保持预后水平。
【专家点评】 急性踝关节扭伤可发于任何年龄，但多以青壮年较多见，多因踝关节突然受到过度的内翻或外翻的暴力引起，如行走或跑步时不慎踩踏在凹凸不平的路面上，上下楼梯，走坡路时不慎失足踩空，或在踢球、骑车等运动中不慎摔倒，使踝关节突然过度内翻或外翻而产生踝部扭伤。临床上分为内翻位扭伤和外翻位扭伤两大类，以内翻位扭伤较为多见。踝关节由胫腓骨下端的内、外踝及距骨构成，胫骨下端后面较突出，称后踝，距骨体前宽后窄，当踝关节背伸时，其宽部滑入踝穴，则关节稳定；跖屈时，其窄部滑入关节，则关节不稳定，故踝关节易在跖屈位时发生侧方活动，而引起踝关节周围韧带的损伤。踝关节周围的主要韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。内侧副韧带又称三角韧带，起于内踝，自下呈扇形止于足舟骨、距骨前内侧和跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤；外侧副韧带起于外踝，包括止于距骨前外侧的距腓前韧带，止于跟骨外侧的跟腓韧带，止于距骨后外侧的距腓后韧带，外侧韧带相对薄弱，容易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，是保持踝穴间距、维持踝关节稳定的重要韧带。根据临床症状及体征和X线表现不难对该病进行诊断。
对于急性踝关节扭伤的治疗主要有手术治疗和非手术治疗，手术治疗适用于严重的韧带完全撕裂伴有骨折不稳定的。本案经查体和X线片检查未发现明显骨折。以非手术治疗为主，非手术治疗包括药物治疗、针灸治疗、封闭治疗、推拿手法等治疗。其中药物治疗分内治和外治。中医外治踝关节法，使用简便，疗效可靠，不良反应小，故本案患者采用外治法。外用展筋乳可以起到活血化瘀、消肿止痛之功效，并以此为介质运用“叶氏牵引挤压”手法促进血液循环和炎性物质的吸收，加快损伤组织的修复。本案使用的展筋乳为我院在研院内制剂，主要由天南星、红花、威灵仙、透骨草等提取液，经喷雾干燥，与羊毛脂、没药、麝香混合而成，具有活血化瘀，通经活络、消肿止痛作用。“牵引挤压’手法可使关节周围肌肉、肌腱及韧带损伤得以缓解，促进局部血液循环和炎性物质吸收，施用手法时沿韧带走行方向操作，可将瘀血、渗液等渗出物沿韧带走行方向推散，便于周围的正常组织尽快地将其吸收。
本案例治疗特色之处在手法与外用乳膏展筋乳的同时应用，以外用乳膏为介质，进行手法治疗。在手法加压作用下，乳膏透皮吸收率升高，使其活血消肿止痛的作用增加。另外药物在手法的带动下更加有针对性地作用于损伤部位。同时该乳膏不易干燥，黏稠性适宜，无油腻性，可湿润皮肤，润滑性能好，易于展开，且易擦除，具有良好触变性且不流淌，可增加术者手与患者治疗部位之间的耦合，减少皮肤摩擦引起的不适，使手法更加柔和、渗透。二者相须为用，相得益彰，为手法进入药物时代提供了崭新的思路。
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