【病历摘要】 患者，女，32岁。
1．主诉 左膝关节肿痛10个月余。
2．病史 患者于10个月前无明显诱因地出现左膝关节肿痛，曾于外院行封闭及关节穿刺治疗，效果不明显，为进一步系统治疗，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊，就诊时症见：左膝关节肿痛，皮色基本正常，皮肤温度较对侧略高，久行后肿痛加重，纳可，睡眠可，大小便调，舌红，苔黄腻，边有齿痕，脉滑数。既往膏药过敏史，否认外伤，否认手术史，否认输血史。
3．门诊查体 左膝关节肿胀，皮色正常，皮肤温度较对侧略高，左内收肌群较对侧略萎缩，左股髌关节活动差，左髌上囊肿胀，挺髌试验（＋），髌研磨试验（＋），浮髌试验（＋），麦氏征（－），腓肠肌内外侧头压痛，VAS评分为9分。
4．辅助检查
（1）左膝关节MRI（外院）示：左膝股骨滑车软骨软化Ⅱ级，左膝前交叉韧带损伤Ⅱ度，左膝慢性滑膜炎伴大量关节积液。
（2）血常规：未见明显异常。
（3）尿常规：隐血（±）。
5．诊断 左膝关节滑膜炎。
6．治疗方案
（1）建议风湿四项进一步详查。
（2）复方七叶皂苷钠凝胶，3／d，每次3g，外用。
（3）新癀片，每次4片，3／d，研末外敷。
7．复诊及随访
【病例分析】
1．诊断思路 本案患者以左膝关节肿痛为主要临床表现，久行后肿痛加重，皮肤温度较对侧略高，经查体可知左股髌关节活动差，左髌上囊肿胀，挺髌试验（＋），髌研磨试验（＋），浮髌试验（＋），加上影像学检查可以明确诊断。
2．治疗要点 在做出诊断及鉴别诊断的基础上，本案患者以左膝关节肿痛为主要临床表现，所以针对患膝的肿痛治疗是第一要务，然后根据患者的整体情况进行辨证论治，并且患者已进行了封闭及关节穿刺治疗，未见明显疗效，所以针对本案患者施以中医药等方法的治疗，也是大胆的尝试，并且具有确切的疗效。
3．预后转归 患者定期复诊，并对患者进行了长期的随访，患者已恢复正常工作生活，劳累后偶有关节不适，休息后症状消失。
【专家点评】 本案病例的关键在于诊断及鉴别诊断。临床上多种疾病可造成膝关节肿胀，如膝关节退行性关节病、反应关节炎、滑膜结核、银屑病性关节炎、风湿性关节炎等，因此医者须具备丰富的临床经验及医学知识。在详尽查体和全面的必须辅助检查的基础上，做出明确诊断和合适治疗。
因患者进行了封闭及关节穿刺治疗，效果不明显。医者辨证论治，采用了以中药汤剂为主的综合疗法。患者左膝肿胀且皮肤温度高，乃湿热下注所致，脉沉细为湿热耗阴的表现，宜清热消肿治其标，健脾利湿治其本，方用四妙丸佐以健脾利湿中药。四妙丸出自《成方便读》，其在二妙散的基础上加牛膝、薏苡仁，利湿清热作用尤佳，主治下肢麻痿肿胀等症。牛膝性善下行，长于活血通经，又能祛瘀止痛，用于瘀血凝滞的病症，现代药理研究表明牛膝具有促进成骨细胞增殖的作用；苍术、薏苡仁等可显著提高红细胞超氧化物歧化酶的活性，降低血清脂质过氧化物含量，从而起到延缓关节软骨的退变，促进软骨修复的作用，地龙具有溶栓和抗凝作用；可使血小板聚集性显著降低，全血黏度和血浆黏度降低，红细胞刚性指数降低，提示其通过促进纤溶、抑制血小板聚集、增强红细胞膜稳定性等发挥改善膝关节疼痛症状的作用。
医者在内服中药基础上，配合了叶氏活血舒筋手法作为外治疗，可直接或间接地作用于骨骼肌上，促进肌肉纤维收缩和伸展活动，增强肌肉的张力、弹力和耐受力，同时也可以直接刺激关节韧带，缓解韧带的挛缩，改善关节的活动度。点揉膝关节周围痛点及推髌、压髌等手法可改善局部血液循环，增加髌骨浮动度，从而减少髌股关节的压力及促进关节软骨新陈代谢，利于关节软骨病损修复，疏通经络，调和气血，达到了通则不痛之目的。
本案充分发挥了叶氏以“整体观念”为核心的治疗思想，运用辨证论治，并采用手法治疗等外治法综合治疗，取得了良好的临床效果。当然，其具体治疗作用机制尚还需进一步研究。本案患者因为患滑膜炎日久，患者必然保护性地较少使用患肢，造成股四头肌失用性萎缩，关节不稳定，因此应加强股四头肌静止舒缩功能锻炼，以增强肌力，恢复关节稳定性，减少滑膜炎的复发。
参考文献
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