【病历摘要】 患者，女，81岁。
1．主诉 左膝关节疼痛加重2个月，负重时疼痛明显。
2．病史 患者2个月前左膝关节突然疼痛，并且逐渐加重，负重时疼痛更加明显。为求系统治疗，遂来我中医骨伤科门诊，患者坐轮椅来就诊，当时症见：左膝关节疼痛，无肿胀，无发热，睡眠差，大小便可。既往冠心病史、高血压病史，否认外伤史，否认家族遗传病史。
3．门诊查体 左膝关节屈曲畸形，活动度为：5°～120°（水平伸直位为0°），挺髌试验（＋），髌骨研磨试验（＋），浮髌试验（－），侧方挤压试验（－），抽屉试验（－），麦氏征（－），鹅足囊无压痛，髌周无压痛，腓肠肌内外侧头轻压痛。
4．辅助检查
（1）左膝关节正侧位X线片（本院）示：左膝关节退行性骨性关节病、骨质疏松（图49－1）。
图49－1 左膝关节正侧位X线片
（2）骨密度检查（本院）示：股骨颈：T＝－3．1，髋部：T＝－3．7，L1－4：T＝－3．0。
5．诊断
（1）左膝关节骨性关节病。
（2）骨质疏松症。
6．治疗方案
（1）负重时佩带护膝。
（2）密钙息，外用鼻喷，隔日1次。
（3）钙尔奇D，1粒／次，2／d。
7．复诊及随访 患者1周后复诊，诉疼痛已经明显减轻，可以自行慢步行走。嘱其继续抗骨质疏松治疗，1个月后再次复诊，疗效较前更加显著。
【病例分析】
1．诊断思路 患者主诉左膝关节疼痛，负重时加重，查体见髌研磨试验（＋），挺髌试验（＋），根据左膝关节影像学资料，可以明确诊断为：左膝关节骨性关节病。但根据膝关节骨性关节病不能完全解释患者的疼痛，所以进一步考虑到骨质疏松的问题，再结合患者的影像学资料提示骨质疏松，对患者进一步DEXA检查，提示患者T值＞－2．5，故诊断为骨质疏松症，进一步明确诊断。
2．治疗要点 本案患者骨质疏松症伴左膝骨性关节病，患者主诉疼痛为主，经临床查体发现患者周围软组织压痛不明显，考虑骨质疏松引起软骨下骨，骨强度降低为主，治疗方面以抗骨质疏松为主。
3．预后转归 经过1个月随访，患者疼痛症状明显好转，已能行走。
【专家点评】 膝关节骨性关节病（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退变为病理基础，继发滑膜炎、骨赘形成、关节力线改变、软骨下骨硬化或破坏、半月板和关节周围稳定结构破坏等改变的综合征。该病多发生在中老年人，女性多于男性，主要表现有关节疼痛、肿胀、活动受限等。骨质疏松（osteoporosis，OP）是指以单位体积内骨量低于正常为特征的骨骼疾病，由于人体内分泌代谢异常，骨骼的骨量减少、骨微细结构破坏，骨生物力学性能下降，以骨骼内部质和量的病变为表现的全身性骨病，它的发生与激素（主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D3调控）、营养状态（钙、磷、蛋白质和脂肪等）、物理因素（运动、日光）、免疫功能和遗传等因素的变化密切相关。其主要表现为骨质的有机成分生成不足、继发性钙盐减少及骨的微细结构破坏。严格来说，骨质疏松不是疾病，只有在骨质疏松基础上出现疼痛、骨折等一系列临床表现时方可称作骨质疏松症。
WHO“骨与关节10年”的确立，提示了骨与关节疾病对现代社会的严重危害，而骨质疏松和骨关节炎又是当今发病率最高、危害性最大的现代骨骼疾病。OA和OP均是常见的与年龄增长有关的退行性疾病，临床上二者更常共存于同一患者，有的学者发现OA患者大多都存在不同程度的骨质疏松，而骨质疏松本身也加速软骨的退变，因此对其进行必要的治疗也是不可少的。
在临床上，当二者同时存在时，如何诊治疼痛主要原因是治疗的关键。OA疼痛病因主要可归纳为：①软骨破坏、骨赘形成；②滑膜组织的无菌性炎症；③关节畸形所致的肌肉、韧带受力异常；④肌肉萎缩韧带松弛所致的关节不稳定。OP疼痛主要原因可归纳为：①破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；②机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常；④严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；⑤脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。
本案患者经临床检查未见明显压痛，不符合上述常规OA引起的疼痛，其疼痛主要为负重疼痛，机械应力造成，考虑与骨质疏松有关系。治疗方面以抗骨质疏松为主。故应用降钙素和钙制剂，密盖息是一种合成的蛙鱼降钙素，可抑制破骨细胞的活性，减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收，减少骨破坏。还可通过中枢及升高疼痛阈值而起到镇痛及改善缓解骨质疏松引起的疼痛，所以，密盖息有明显的缓解骨痛的效果，而且鼻喷剂使用方便、简单，患者易于接受。钙尔奇D，主要成分为碳酸钙和维生素D，维生素D不仅可促进成骨细胞的功能，提高骨质量，调节人体平衡，降低骨质疏松骨折的发生，且能协助关节软骨修复，加强肌肉力量，提高关节的稳定性，是老年性骨关节退行性病变有效的治疗药物。
通过本案患者给临床治疗膝骨性关节病提出一个理念，尤其是老年患者，当临床疼痛（尤其负重痛）不能完全用膝OA的理论解释时，应想到骨质疏松机械应力的问题。
参考文献
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