右膝关节结核性滑膜炎的诊断及综合治疗

【病历摘要】 患者，男，27岁。

1．主诉 右膝关节肿胀疼痛7个月余，加重2d。

2．病史 患者于入院前7个月无明显诱因地突发右膝关节肿痛，且活动受限，并于外院静脉滴注鹿瓜多肽注射液治疗，症状不见缓解，患者又于2d前，无明显诱因出现右膝肿痛加重，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院，为求进一步系统诊疗，由门诊以“右膝关节滑膜炎”收入中医骨伤科。入院时患者症见：右膝关节肿痛，且活动受限，纳好，夜寐安，小便调，大便正常。否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。

3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：82／min，呼吸：19／min，血压：130／80mmHg。右膝肿胀，皮色正常，皮肤温度稍高；右股四头肌失用性萎缩，右侧髌周广泛压痛，右侧浮髌试验、髌骨研磨试验（＋），右侧抽屉试验、侧方挤压试验（－），右侧麦氏征（－）；双膝腱反射、双跟腱反射对称引出；右侧膝关节活动度：伸0°，屈100°，右髌骨上10cm周径39cm，左髌骨上10cm周径40cm，右髌骨下15cm周径33cm，左髌骨下15cm周径34cm。

4．辅助检查 右膝关节MRI（本院）示：右膝关节滑膜肿胀、积液，外侧半月板损伤，股骨远端、胫骨近端部分性骨髓水肿。

5．诊断 右膝关节滑膜炎。

6．治疗方案

（1）行右膝关节穿刺＋穿刺关节液做菌培养＋药敏试验＋查风湿四项。

（2）右下肢制动弹力绷带加压包扎支具外固定。

（3）骨伤推拿中药敷贴治疗＋新癀片（研碎），外用，1／d。

（4）新癀片，4片／次，3／d，口服。

（5）针刺，1／d。治则：舒筋活血。治法：平补平泄，留针15min，取穴：犊鼻（右）、鹤顶（右）、梁丘（右）、血海（右）、风市（右）、伏兔（右）、足三里（右）、阳陵泉（右）、阴陵泉（右）、丰隆（右）、阿是诸穴。

（6）口服中药汤剂：三妙丸加减。

（7）中药湿敷及中药熏蒸，2／d。

（8）骨伤推拿治疗，2／d。

（9）监测患者体温。

（10）嘱患者行患膝股四头肌等长功能练习，直腿抬高练习。

7．复诊及随访

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案患者无明确外伤史，具有典型临床症状和体征：右膝关节肿痛，且活动受限，皮色正常，皮肤温度稍高，右侧髌周广泛压痛，右侧浮髌试验、髌骨研磨试验（＋），右侧抽屉试验、侧方挤压试验（－），右侧麦氏征（－），右侧膝关节活动度：伸0°，屈100°。结合右膝关节MRI示：右膝滑膜肿胀、积液，外侧半月板损伤，股骨远端、胫骨近端部分性骨髓水肿。且要追问患者是否有结核病病史，即可明确诊断。

（2）考虑本案患者入院时无发热，入院后关节穿刺液为鲜红颜色，菌培养加药敏试验为（－），而且膝关节磁共振显示关节大量积液，关节面软骨无侵蚀破坏。故不考虑感染性滑膜炎，而考虑膝关节慢性滑膜炎。加之患者未经过系统治疗，故嘱患者患肢制动，行中药理疗及针刺推拿综合治疗。但后来患者突发右膝肿痛及关节活动受限加重，伴有发热且为低热，故应对关节液及滑膜行进一步化验，来明确诊断。

2．治疗要点

（1）考虑患者病史较长，且未经过系统非手术治疗，故可先行非手术治疗。关节在积液未消退前，应暂停主动与被动活动。且适当制动。在休息与制动阶段，即应开始积极锻炼股四头肌（等长收缩），积液消退后，开始膝关节活动及行走。强调股四头肌锻炼是治疗中的关键。关节内积液过多，可使关节腔内压力增加，刺激神经末梢使疼痛加剧，反射性肌痉挛。晚期关节内形成粘连，导致功能障碍，故应穿刺抽液，并进行化验。膝关节局部可做理疗，使用清热活血、消肿化瘀中草药。

（2）考虑患者病史长，患肢去除外固定后，行推拿手法及针刺治疗，针刺及手法点按髀关、伏兔、双膝眼、足三里、梁丘、血海、阳陵泉、三阴交、解溪等穴位。同时患肢膝关节屈曲90°位，术者一手扶膝，一手握踝，牵引下摇晃膝关节3～6次再做膝关节屈伸活动，最后在膝周施以、揉、捻、散、擦等手法，疏通经脉，活血化瘀。推拿针刺可促进局部组织的血液循环，改善微循环障碍，促进组织新陈代谢及修复，使滑膜水肿吸收，预防关节粘连及强直。

（3）应积极予以全身抗结核治疗，可使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等联合抗结核药物治疗，定期复查肝、肾功能。可行关节镜手术治疗，但术前要积极抗结核治疗。

3．预后转归 1年后随访，患者已行关节融合术，关节强直，严重影响正常工作、生活。

【专家点评】 结核病在近几年有逐渐增多趋势，结核病的症状和体征失去了原有的一些特点，给早期诊断造成了一定的难度。结核性滑膜炎常发生在滑膜比较丰富的关节，如膝关节。由于结核性滑膜炎全身和局部症状、体征缺乏特异性，关节穿刺检查和穿刺液的细菌培养一般（－），关节渗出液的颜色可以是草黄色，有时有絮状物，镜检同一般的非特异性滑膜炎，造成病程长，关节功能影响严重。结核性滑膜炎病人一般疼痛症状比较明显，关节肿胀重。病人在关节镜检查前已进行各种治疗，常诊断为类风湿关节炎，经过关节内注射药物，服用各种非甾体消炎药等治疗。膝关节滑膜结核病人中92%早期无放射学异常，关节间隙正常，所以本病的误诊率可达到70%。在后期，放射学出现骨质破坏，软骨下骨囊性变，但很少出现死骨或流脓窦道形成，结核中毒症状不明显。

膝关节滑膜炎为临床常见病，关节外伤、骨折、手术损伤及慢性过劳等均可引发本病。机制为滑膜与骨关节之间的机械性刺激，使滑膜充血、水肿、分泌增多，致关节内压增高，淋巴循环受阻，酸性代谢产物蓄积。如不及时清除积液或积血，滑膜在长期炎性物质刺激下，逐渐增生肥厚，纤维化，引起关节粘连，影响活动。而结核性滑膜炎多由结核杆菌经血行首先侵及关节滑膜，引起滑膜充血、水肿、纤维增生并进而形成结核性肉芽组织，可伴有纤维素性渗出液和干酪样坏死，此期可持续数月至1年以上。病变发展，滑膜肉芽组织侵蚀关节软骨，并进一步侵入关节下骨质，亦可从关节囊附着部位侵入骨内。因结核性渗出液中无蛋白水解酶，故已分离的关节软骨仍能长时间存在，因而关节间隙狭窄多见于晚期。关节疼痛和肿胀为常见的早期症状，病程较缓慢，活动期可伴有低热、盗汗等症状。本案患者采用关节穿刺抽吸、加压包扎并制动有助于关节内炎性物质吸收与消散。在膝关节周围施以针刺及推拿手法，以消肿止痛，疏通经络，松解粘连。同时中药熏蒸湿敷和膏药可使药物直接作用于患处，能加强对渗出水肿吸收，促进关节功能恢复。

中医学认为，膝关节滑膜炎属“痹病”范畴，关节损伤后复受寒湿之邪侵袭，滞于经络，致经脉受阻，湿浊痰瘀留滞为患。加味三妙丸方是针对本病的有效方剂。方中薏苡仁利水渗湿，用于水肿；黄柏清热燥湿；川牛膝性善下行，长于活血通经，又能祛瘀止痛，用于瘀血凝滞的病证。特别强调在治疗期间，必须尽量卧床休息，避免行走及站立，症状较重者可行支具固定，以尽快促进滑膜炎的消退。为避免滑膜炎反复发作，在积水、肿胀等急性症状消除后功能锻炼也是必不可少的。因为患滑膜炎日久，患者必然保护性地较少使用患肢，造成股四头肌失用性萎缩，关节不稳定，行股四头肌静止舒缩功能锻炼，以增强肌力，恢复关节稳定性，减少滑膜炎的复发。

关节穿刺液配合膝关节MRI影像学检查有助于疾病的诊断。本病关节穿刺液为鲜红颜色，菌培养加药敏试验为（－），而且膝关节磁共振显示关节大量积液，关节面软骨无侵蚀破坏。而膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎关节穿刺液多为黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养为（－）。结核性滑膜炎，关节渗出液的颜色可以是草黄色，有时有絮状物，临床表现和常规实验室检查都缺乏特异性，关节渗出液同一般的非特异性滑膜炎，关节穿刺检查和穿刺液普通细菌培养一般（－）。而色素沉着绒毛结节性滑膜炎因滑膜的绒毛结节状增生和含铁血黄素沉着在MRI上具有特征性信号和表现，T1WI、T2WI上大部分为等、低信号，且增厚的滑膜内因有含铁血黄素沉着，故常可见到特异性的结节状或点状长T1、短T2信号，MRI主要表现为软骨及骨侵蚀呈局限性缺损，多不规则，少数呈圆形或类圆形。较大的骨侵蚀可见其内的滑膜组织与关节的滑膜相连，且邻近骨端的骨髓一般无水肿表现。结核性滑膜炎，主要累及关节的非承重面，滑膜内也无含铁血黄素沉着，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号或不均匀高信号，T2WI高信号积液内有时可见散在分布斑点状低信号病灶，可能为组织碎片、干酪样物质或米粒样小体，且滑膜结核常有邻近骨端的骨髓水肿。MRI以其良好的软组织分辨率和对骨以及软组织感染的高度敏感性，可早期发现病变，准确判断病变的位置和范围，准确显示病灶周围骨髓水肿、骨膜反应和软组织肿胀，并可清晰地显示滑膜增厚的范围、形态，判断滑膜积液的部位、程度，且可根据其信号特点发现其间散布的干酪样坏死区，以及结核病变穿破关节囊后在周围组织间隙内形成的寒性脓肿。有研究认为，关节周围软组织内如果在T1WI上出现边界清楚的信号减低区，T2WI上为高信号周围环绕低信号，可提示有软组织脓肿形成。此特征对滑膜结核的鉴别诊断有重要意义。但最终确诊仍有赖于组织活检或手术切除后的病理检查。早期、有效、全程的抗结核是治疗结核性滑膜炎的重要方法。对一般非手术治疗无效的单关节滑膜炎，应考虑到有滑膜结核的可能，可行关节镜检查来确定诊断。关节镜不但可通过检查了解病变情况，选取滑膜进行病理检查而达到早期诊断的目的，更可以同时行关节镜下滑膜切除术，清除关节内大量病变的滑膜组织、致病菌、干酪样物质和炎症介质、结核性肉芽组织，减少了对关节软骨的破坏，改善了软骨的营养状态，有利于关节软骨修复。有报道在未经抗结核治疗的情况下行滑膜切除术有导致结核血行播散的危险。因此术前一定要进行全身抗结核治疗。总之，膝关节结核性滑膜炎只要遵循早期诊断、内外兼治、动静结合的治疗原则，都能取得满意疗效。

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