鹅足滑囊炎的单纯活血化瘀膏治疗

【病历摘要】 患者，女，38岁。

1．主诉 右膝关节疼痛1周余。

2．病史 患者劳累后受凉出现右膝关节疼痛，活动后尤甚，经适当休息后症状未见明显缓解。伴腰膝酸软无力，舌质暗，脉弦紧。既往体健，否认外伤，否认糖尿病、心脏病史，否认药物及食物过敏史。

3．门诊查体 右膝关节内侧稍肿胀，皮色不红，皮肤温度不高，右膝关节内侧鹅足囊处压痛，压痛仪测量值2．46。右膝浮髌试验（－），内外侧方分离挤压试验（－），抽屉试验（－），研磨试验（－），麦氏征（－），右膝伸直0°，屈曲120°。HSS膝关节评分为76分。

4．辅助检查 右膝关节正侧位X线片（本院）示：骨质未见明显异常（图52－1，图52－2）。

5．诊断 右膝鹅足滑囊炎。

图52－1　右膝关节正位X线片

图52－2　右膝关节侧位X线片

6．治疗方案

（1）活血化瘀膏外敷，1／d，每贴8h，如有过敏症状立即摘除。

（2）佩带护膝，减少活动。

7．复诊及随访

【病例分析】

1．诊断思路 鹅足滑囊炎是一种临床常见的末端病，鹅足滑囊位于缝匠肌腱、股薄肌腱、半膜肌联合肌腱与膝内侧副韧带之间，位于膝关节间隙下2～3cm处，肌腱止于胫骨结节内侧。由于此三肌腱有致密的纤维膜连接其外形似鹅足，故称此三肌腱在胫骨内侧附着处为鹅足，该处的滑囊为鹅足滑囊。此滑囊大而恒定（约32mm×25mm），与膝关节不相通。膝关节内侧直接受打击（如挫伤、打击伤）或膝关节反复屈伸，鹅足扭伤变性后而产生炎症。膝鹅足滑囊炎多有膝关节外伤和劳损病史，膝关节内侧鹅足滑囊部位疼痛，关节活动时加重，局部有肿块，压痛明显，排除膝关节骨性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等疾病。该患者劳累后出现右膝内侧疼痛，活动时尤甚，查体见右膝关节内侧稍肿胀，右膝关节内侧鹅足囊处压痛明显。右膝浮髌试验（－），内外侧方分离挤压试验（－），抽屉试验（－），研磨试验（－），麦氏征（－），右膝伸直0°，屈曲120°。可以排除膝关节骨性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等疾病。故本案病例诊断为右膝鹅足滑囊炎。

2．治疗要点 活血化瘀膏为本院自制外用膏药［津药制字（2003）Z第0815号］，具有活血化瘀、消肿止痛的功效。其中乳香为伤科要药，既能活血、行气、止痛，又能消肿生肌；没药同具此功效，但乳香偏于行气、伸筋，而没药善于活血化瘀，二者合用能增强行气、活血、止痛之功。红花、当归行气活血、祛瘀止痛。现代药理研究证明红花含有红花色素，具有强而持久的镇痛效应及消炎作用，并使血管通透性增高而促进炎症物质吸收；当归具有活血解痉、止痛功效。伸筋草具有舒筋活络之功效。丹参性苦微寒，具活血祛瘀、凉血止痛的功效，尤长祛瘀。药理研究表明，丹参中的丹参素对细胞因子活化内皮细胞有抑制作用，从而有利于保护血管内皮细胞，减少白细胞黏附，发挥其抗血栓形成的作用。现代药理学研究，细辛挥发油、水及醇提取物具有解热、消炎之功，故其有止痛之效。诸药合用，共奏活血化瘀、消肿止痛之效。

3．预后转归 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》标准（南京：南京大学出版社，1994）。疗效评定标准治愈：肿胀疼痛消失，关节活动正常，步行下蹲时无痛。好转：肿胀疼痛减轻，过度劳累后仍有疼痛，关节活动基本正常。未愈：肿胀反复发作，关节疼痛无缓解。该病案患者右膝肿胀疼痛消失，活动基本正常。疗效评定为治愈。

【专家点评】 鹅足滑囊炎（anserine bursitis）又称鹅趾滑囊炎，临床表现以膝部的慢性疼痛为常见，常引起患者不适，甚则影响患者的正常工作与生活，此病多由慢性劳损或创伤后引起。胫骨内髁处有4条肌腱和胫侧副韧带附着，缝匠肌腱位于浅层，深层是互相连接的股薄肌和半腱肌纤维，胫侧副韧带则紧贴骨面，在深层半腱肌、股薄肌与胫侧副韧带间有一32mm× 25mm大小的滑膜囊，即鹅足囊。由于解剖学结构特点，加之局部肌腱互相嵌插，排列紧密，这些肌腱的起点各不相同，受神经的支配也不同，特别是这些肌腱配合、协调不一致，长期反复活动，容易产生慢性劳损，而发生鹅足滑囊炎。但是由于膝关节的解剖关系比较复杂，相似病症较多，对于鹅足滑囊炎认识上的模糊，从而常常造成诊断上的混淆，本案病例主要疑难在诊断上，而治疗过程也值得反思。主要以下几个方面应值得临床医师加以鉴别和注意。

1．膝关节疼痛最多见于膝关节骨性关节病。膝骨性关节病（KOA），又称膝骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎，是中老年人常见、多发和比较难治的一种慢性进行性骨关节病。参照美国风湿病学院（ACR）制定的骨性关节炎诊断标准：①1个月来大多数日子膝痛；②关节活动时有响声；③晨僵＜30min；④年龄≥40岁；⑤膝关节肿胀伴弹响；⑥膝关节肿胀不伴弹响。符合①、②、③、④或①、②、③、⑤或①、⑥可诊断膝OA。Ahlback（1968）按膝X线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为5级：①关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）；②关节线消失；③轻度骨磨损；④中度骨磨损（磨损0．5～1cm）；⑤严重骨磨损及关节半脱位。该患者从症状、体征及影像学表现均可除外膝关节骨性关节病。

2．内侧半月板损伤也是容易与鹅足滑囊炎混淆的疾病，此病多有明显外伤史，膝关节半屈曲位时突然内收或外展，加以旋转及研磨损伤，是受伤的典型方式。外伤后，膝关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象。膝关节内侧间隙压痛，麦氏征和膝关节研磨试验（＋）。慢性期可见股四头肌萎缩。该患者无外伤史，膝关节无弹响和绞锁现象，鹅足囊处压痛，麦氏征和膝关节研磨试验（－）。可排除此病。

3．鹅足滑囊炎还应与内侧副韧带损伤相鉴别。膝关节内侧副韧带损伤多因运动创伤，为膝关节外翻暴力引起，膝关节内侧疼痛、肿胀，浮髌试验（＋），侧方挤压试验（＋）。该患者无外伤史，浮髌试验（－），侧方挤压试验（－），可除外内侧副韧带损伤。

经皮给药制剂历史悠久，应用广泛，并融合了现代制药技术，它根据中医基础理论，将各种中草药制成各类不同剂型，贴敷于体表一定部位和穴位，经体表（皮肤）等吸收后作用于人体，以取得局部和全身效应。药物可以经不同途径吸收，但主要途径有两条：一条是通过表皮途径，药物通过皮肤动脉通道，角质层转运（包括细胞内扩散、细胞间质扩散）和表皮深层、真皮转运而被皮肤乳头层中的毛细血管吸收，从而进入血液循环，这是透皮吸收的主要途径；另一条是通过毛囊、皮脂腺、汗腺等皮肤附属器吸收。中药经皮给药具有独特的优点：①经皮给药可以避免胃肠道中pH及其酶类等因素对药物引起的降解及肝的首关效应，减少由此引起的个体差异；②一次用药可以使药物长时间以恒定的速率进入人体内，起到长效、缓释的作用；③可以控制药物进入体内的速率，维持平稳的血药浓度，避免其他给药方法引起的血药浓度出现的峰谷，降低了不良反应；④使用方便，可随时停止给药，中断治疗，较适用于由于各种原因不宜口服给药的患者；⑤穴位经络吸收，可疏通经络脏腑，具有全身作用的特点。活血化瘀膏作为中草药复方传统制剂，药物外敷在局部，保持一定的浓度，作用持续时间长，能促进局部组织新陈代谢而起到“通则不痛”的功效。本病例显示，活血化瘀膏可明显减轻鹅足滑囊炎中鹅足囊处的疼痛及压痛，并且能改善膝关节的功能。

本案在治疗的过程中还应用了压痛测量仪，是由中国中医科学院骨伤科研究所提供，曾在国家十一五课题中应用，在本案治疗的过程中利用此仪器有效地监测了患者疼痛的变化。

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