【病历摘要】 患者，女，58岁。
1．主诉 双膝关节疼痛，行走活动不利1年余。
2．病史 患者双膝关节疼痛，活动不利，多次在当地医院行中医非手术治疗，症状略有缓解。但患者复因劳累后又致症状加重，伴上下楼梯不利，下蹲受限，偶有绞锁感。入院时症见：双膝疼痛肿胀，活动受限，纳可，夜寐差，大小便可。既往胃溃疡病史，否认糖尿病、冠心病病史。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：73／min，呼吸：18／min，血压：120／80mmHg。双膝关节外旋内翻畸形，皮色正常，皮肤温度略高，鸭行步态，双膝髌韧带两侧、鹅足囊压痛，双外侧半月板后角压痛，双膝浮髌试验（－），抽屉试验（－），麦氏征（＋），侧方挤压试验（－），下蹲试验（＋），髌骨研磨试验（＋），双膝关节活动度：左15°～110°，右25°～110°（伸直位为0°）；髌骨上10cm周径左39cm，右38cm；髌骨下10cm周径左29cm，右27cm。
4．辅助检查 双膝关节正、侧位X线片（本院）示：双膝关节退行性骨关节病，左膝关节软组织内钙化（图54－1至图54－4）。
图54－1 左膝关节术前正位X线片
图54－2 左膝关节术前侧位X线片
图54－3 右膝关节术前正位X线片
图54－4 右膝关节术前侧位X线片
5．诊断 双膝骨性关节炎。
6．治疗方案 双膝关节置换术（图54－5至图54－8）。
图54－5 左膝关节术后正位X线片
图54－6 左膝关节术后侧位X线片
7．术后情况
术后第1天：患者神清，诉周身乏力及双下肢疼痛，无心慌、憋气症状，昨夜体温为37～38℃。查体：双小腿略肿，双膝伤口敷料干燥，伤口愈合可，未见明显渗血、渗液，伤口周围皮肤略红，双足背动脉可触及，双足趾活动可，双膝活动度均达0°～90°（伸直位为0°）。积极纠正电解质、补充血小板治疗，并嘱患者加强双下肢功能锻炼。
术后第3天：患者神清，诉双下肢疼痛，未诉周身乏力。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢肿胀，双膝伤口敷料干燥，伤口愈合可，未见明显渗血、渗液，伤口周围皮肤略红，双足背动脉可触及，双足趾活动可。给予患者利水消肿治疗，嘱患者加强双膝肌力、双膝活动度锻炼。
图54－7 右膝关节术后正位X线片
图54－8 右膝关节术后侧位X线片
术后第6天：患者神清，诉双膝疼痛较前明显缓解，活动较前改善。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢肿胀较前缓解，双膝伤口愈合好，未见明显渗血、渗液，双足背动脉可触及，双足趾活动可，舌淡、苔白腻、脉沉细。给予患者利水消肿、消炎治疗、中药汤剂（治则：健脾渗湿、润肠通便。参苓白术散加减：党参15g，炒白术15g，茯苓10g，山药10g，莲子肉10g，炒薏苡仁10g，桂枝10g，柏子仁10g，焦三仙30g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚分服）。嘱患者继续加强双膝肌力、双膝活动度锻炼。
术后第13天：患者时感周身乏力，气短，双膝活动不利。查体：双下肢肿胀缓解，双膝伤口愈合好，未见明显渗血、渗液，双足背动脉可触及，双足趾活动可，舌淡、苔白、脉沉细。给予中药汤剂（治则：健脾益气；四物汤加减：焦四仙20g，丹参20g，黄芪25g，牡丹皮15g，熟地黄15g，茯苓20g，川芎10g，生地黄10g，当归10g。水煎服，每日1剂，早晚分服）治疗。嘱患者继续加强双膝肌力、双膝活动度锻炼。
患者出院时双膝关节疼痛明显减轻，活动不利，上下楼不利，下蹲受限，皮色正常，皮肤温度略高，双膝压痛不明显，双膝浮髌试验（－），抽屉试验（－），麦氏征（－），侧方挤压试验（－），下蹲试验（＋），髌骨研磨试验（－），双膝活动度：左0°～90°，右0°～110°（伸直位为0°）。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者老年，女性，58岁。
（2）双膝关节疼痛，行走活动不利1年余。
（3）查体及辅助检查：双膝关节外旋内翻畸形，皮肤温度高，鸭行步态，双膝髌韧带两侧、鹅足囊压痛，双外侧半月板后角压痛，双膝浮髌试验（－），麦氏征（＋），下蹲试验（＋），髌骨研磨试验（＋），双膝活动度：左15°～110°，右25°～110°（伸直位为0°），结合影像学可以明确诊断。
2．治疗要点 本案患者双膝关节外旋内翻畸形，鸭行步态，麦氏征（＋），活动受限，膝关节活动后疼痛。据放射学诊断标准，其影像学检查显示其病变Ⅲ—Ⅳ级阶段，属于严重膝关节退行性骨关节病，属全膝关节置换术适应证。双膝关节同时行全膝关节置换术有缩短治疗周期、降低治疗费用、避免分次手术的痛苦、利于双膝关节功能同步锻炼的优点，因此我们为患者施行了双膝关节置换术。
3．预后转归 双侧同期人工膝关节置换术是治疗双侧膝关节疾病的有效方法，临床疗效显著，具有缩短治疗周期、降低治疗费用、避免分次手术的痛苦、利于双膝关节功能同步锻炼等诸多优点，并发症的发生率亦无明显上升。仔细的术前评估、充分的术前设计、娴熟的手术技巧及有效的术后康复锻炼是同期双侧人工膝关节置换术获得良好临床疗效的根本保证。但由于创伤大、麻醉时间长、出血量多等因素使手术的风险性亦随之增大。因此，对于年龄较大、术前一般情况较差、合并有心脑血管等内科疾病的患者及技术条件还不成熟的医疗单位，应慎重选择双侧同期人工膝关节置换术。
【专家点评】 根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为5级：0级为正常；Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级为有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级为中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；Ⅳ级为大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。当病变Ⅲ—Ⅳ级阶段，患者出现严重的膝关节活动后疼痛，甚至静息痛，有不同程度的膝关节功能丢失和畸形，属于严重膝关节退行性骨关节病。全膝关节置换术是缓解疼痛、矫正畸形、恢复功能、提高生活质量的优选的有效方法。
初次全膝关节置换可以通过恢复正常的下肢对线、良好的软组织平衡，选择合适的假体类型和型号以及精确的安装获得良好的效果。股骨假体选择宁小勿大，胫骨假体宁大勿小，胫骨垫片选择以保持良好的人工膝关节的稳定性和活动度平衡为宜。参考手术前模板测量，依据膝关节解剖、旋转、下肢力线排列及软组织平衡为基础的精确截骨技术，尽可能恢复髌运动轨迹以及假体的旋转位置，从而大大改善了全膝关节置换术后功能，延长了假体的使用寿命。精确的设计和安装是获得更高屈曲度的基础条件。根据缺损的程度，可选用增加切骨量、骨水泥填充、螺丝钉加用特殊的假体垫片补强等方法。
手术还应注意软组织的平衡问题。通过对韧带、关节囊、挛缩软组织的合理松解和良好的软组织平衡获得伸屈状态的平衡，纠正膝关节内外翻或屈曲挛缩畸形，使假体置入后的内外侧张力保持平衡一致，不存在过度紧张和松弛。再则，根据术前和术中测量准确地使用合适的导向器械进行精确的对线和切骨，重建正确的下肢力线和关节线。但术前有畸形及挛缩者，可能存在不平衡。术后给予患者辨证利水消肿、消炎治疗、中药汤剂对症治疗，体现出中医院在该类骨折治疗中的特色和优势。
参考文献
［1］ 坎贝尔骨科手术学［M］．卢世壁，译．9版．济南：山东科学技术出版社，2001：233．
［2］ 黄志峰，翁习生，邱贵兴，等．骸骨置换与否对全膝关节置换效果的影响［J］．实用骨科杂志，2007，13（8）：449－452．
［3］ 邱贵兴，戴勉戎．骨科手术学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2005：659－731．
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