【病历摘要】 患者，女，53岁。
1．主诉 右膝关节疼痛，行走活动不利半年余。
2．病史 患者无明显诱因地出现右膝关节疼痛，活动不利，多次在当地医院行中医非手术治疗，症状略有缓解。患者复因劳累后而致症状加重，伴上下楼梯不利，下蹲受限，偶有绞锁感，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊。就诊时症见：右膝关节疼痛，活动不利，走路时有绞索感，纳可，寐差，大小便调。否认糖尿病、冠心病、高血压等病史。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：75／min，呼吸：17／min，血压：120／70mmHg。右膝关节皮色正常，皮肤温度略高，右膝髌韧带两侧、鹅足囊压痛，右外侧半月板后角压痛，右膝浮髌试验（－），抽屉试验（－），麦氏征（＋），侧方挤压试验（－），下蹲试验（＋），髌骨研磨试验（＋），右膝活动度：10°～110°（伸直位为0°）。
4．辅助检查 右膝关节正、侧位X线片（本院）示：右膝关节退行性骨关节病，右膝关节软组织内钙化。
5．诊断 右膝骨性关节炎。
6．治疗方案 右膝关节镜检及清理术。
7．术式及术中操作
术式：右膝关节镜检及有限清理术。
操作：患者因右膝运动痛及屈伸不利入院，术前诊断右膝骨性关节病，拟行右膝关节镜检及有限清理术。于腰麻下行右膝髌前常规入路切口，左右各1cm。置入30°关节镜行镜检。镜下可见内外侧股骨髁负重区软骨损害，可达Ⅱ—Ⅲ级，未见骨板裸露，胫骨平台严重退变，内外侧半月板游离缘近平台处软骨退变，平台中央区散见点状残留软骨，退变程度达Ⅲ级，几乎骨板裸露，探针测量约1．5cm×1．5cm。股骨髁可见软骨蟹肉样改变，髌上滑膜充血增厚，髌前脂肪垫呈增厚肥大，呈深黄色，内侧半月板游离缘退变，前后角完整，前后交叉韧带完整，镜下抽屉试验（－），外侧半月板完整。股骨外髁内侧壁骨赘增生，摩擦前交叉韧带，形成髁间窝狭窄，镜下诊断为髁间窝撞击综合征。镜下诊断符合内侧间隙偏窄的中度骨性关节病之术前诊断。
镜下处理：以探针触之测量髌面、股骨髁及滑车间沟软骨退变区域，以射频汽化消融刀头分层“涂抹式”消融，保留软骨基质。以半月板蓝钳修整半月板游离缘，并以射频汽化仪固缩成坡状。同时以射频汽化仪（2—3级档）成形治疗髌下及股骨髁退变软骨，修整蟹肉状，使平坦，汽化其增厚炎性滑膜，及时固缩滑膜出血点，保持镜下清晰，无活动出血。
意外处理：在应用蛇板髓核钳咬除股骨髁内侧壁，扩大其髁间窝狭窄，解除其与前交叉韧带撞击时，术者突感手术髓核钳握力突然消失，拔出镜下直视判断其钳夹部横梁缺失，令助手及洗手护士台上寻找，未见结果，急调C形臂电视X线机，发现其金属断梁位于内侧半月板近后角，另取髓核钳，在C形臂及关节镜共同引导下，连同其嵌入部分软骨共同取出。直视及C形臂共同证实，异物取出，因金属断梁嵌入，其损伤软骨处，以射频气化仪修整平坦，冲洗，关闭切口。
【病例分析】
1．诊断思路 患者症状、体征及膝关节影像学检查均符合退行性关节炎的诊断，且均具有关节镜检及有限清理术的指征。本案要点在于术中意外的处理。
2．治疗要点 本案患者符合膝关节骨性关节炎的诊断，并符合膝关节镜检查及清理术的适应证，所以针对本案患者的病情，进行了关节镜的检查及有限的清理术，在术中发生蛇板髓核钳钳夹部横梁缺失，掉失在内侧半月板近后角处，针对发生的意外进行了很好的处理。
3．预后转归 半年后随访，临床痊愈，患者久行后，右膝偶有酸胀不适感，休息后缓解，已恢复正常工作、生活。
【专家点评】
1．关节镜下异物取出术，为关节镜基本技术之一，临床中曾有过金属断头、玻璃片等异物取出经验，但更有很多临床报道属于术中器械意外损坏脱落所造成。
2．异物必须取出，但以关节损坏最小为原则，因异物其质地比重不等同于游离体，所以要求小心处理患者体位，防止其向膝后方向移动。
3．由于病变肥厚滑膜阻挡及细小金属异物嵌入关节软骨，镜下寻找往往困难，药要求术者有耐心、细心，可结合C形臂等影像设备完成定位。
4．术前认真查对器械完好性，术中一旦发现器械使用异常，及时查对器械完整性，金属异物显影并对关节已有的病害应坚决取出，但应以手术安全为前提，必要时及时与家属沟通，甚至采取切开取出术。
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