左腕管综合征术后的康复治疗

【病历摘要】 患者，瑞士人。

1．主诉 左手桡侧3．5个手指掌侧麻木3年余。

2．病史 患者无明显诱因于3年前出现左手桡侧3．5个手指掌侧麻木，后经西医诊断为“腕管综合征”。并于1年前行左腕管手术，术后麻木症状未见明显改善。就诊时患者仍存在左手桡侧3．5个手指掌侧麻木，夜间明显。否认外伤史，否认药物、食物过敏史。

3．门诊查体 左手桡侧3．5个手指掌侧麻木，感觉减退，左腕掌侧有一直径约1cm大小筋节，压之手部麻木感加重，无明显疼痛。手部肌力尚可，拇指外展，对掌功能正常，左腕蒂内尔征（＋），手掌叩击试验（＋），屈腕试验（＋）。

4．辅助检查 自带左腕关节正、侧位X线片示：左腕可见一高密度影，骨质无明显异常。

5．诊断 左腕管综合征术后。

6．治疗方案

（1）骨伤推拿治疗：每周2次，每次20min。

（2）针刺治疗：每周2次，留针30min。取穴：内关、劳宫、鱼际、大陵、合谷、曲泽、曲池。手法：平补平泻。

（3）神灯治疗：左腕掌侧，每次30min，每周2次。

（4）嘱：左手功能锻炼，注意左腕保暖。

7．复诊及随访

（续 表）

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案具有典型临床症状：如左手桡侧3．5个手指掌侧麻木等。具有典型临床体征：如左手桡侧3．5个手指掌侧感觉减退，左腕掌侧筋节压之手部麻木感加重。临床查体特殊试验如手掌叩击试验（＋），左腕蒂内尔征（＋），屈腕试验（＋）。

（2）本案依临床表现分类属轻度：仅有感觉减退，未合并大鱼际肌萎缩及拇指肌力减退。

（3）本案患者有明确病史及手术史，症状、体征符合左腕管综合征，左腕管术后诊断特点。

2．治疗要点

（1）本案患者虽然病史较长，但因未合并大鱼际肌萎缩及拇指肌力减退，仍属轻度腕管综合征，且患者已有手术史，但未经系统中医非手术治疗，故可行中医推拿手法、针刺等治疗。

（2）非手术治疗手段当中，手法治疗、针刺及神灯治疗均属于成熟的非手术疗法，为观察其症状与时间的关系，本案应用VAS疼痛评分观测其预后及转归。

3．预后转归 半年后随访，结果为临床显效，患者症状较治疗前明显改善，且未见加重。

【专家点评】 腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指任何急性及慢性原因导致腕管内压力增高或神经本身的病变，促使正中神经受到卡压而发生功能障碍，是周围神经卡压综合征中最常见的疾病。50%的患者发病年龄在40—60岁，男女比例为1∶2。

腕管为腕部掌侧横韧带和腕骨共同构成的骨纤维通道。管道内有8根指屈肌腱和1根拇长屈肌腱和正中神经通过，并衬有腕管内的肌腱滑膜囊，其内容物增多或体积增大，或管道容积狭小均可压迫正中神经，此段神经所支配的大鱼际肌和第1、2蚓状肌和手部感觉分布区（桡侧3．5个手指的掌面）发生对掌运动障碍。腕管综合征多发生于中老年妇女的手工劳动者，右手多余左手，这与大多数人为右利手有关。主要临床症状和体征是：①桡侧半3．5个手指的掌面感觉减退或疼痛，疼痛可向肘、前臂和肩部放射，夜间麻醒史，甩手动作后缓解。②大鱼际肌萎缩，对掌对指无力。③过度腕背伸、腕掌屈试验（＋）。④腕上正中神经蒂内尔征试验（＋）；⑤电生理学检查：美国电生理诊断协会的腕管综合征诊断标准：正中神经感觉神经传导速度（SNCV）减慢，即拇指至腕部SNCV＜42m／s，中指至腕部SNCV＜44m／s，可为1指减慢或2指均减慢；腕部正中神经至大鱼际肌中段的神经肌肉复合电位（CMAP）潜伏期＞4ms或消失。

本病应当与神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征、糖尿病的神经损伤相鉴别：①神经根型颈椎病可出现手部桡侧的麻木、疼痛、感觉减退，可伴有颈部不适，臂丛牵拉试验、压颈试验多（＋），但不会出现鱼际肌萎缩，也无夜间麻醒史。颈椎X线片、肌电图有助于两者的鉴别。②旋前圆肌综合征一般无夜间麻醒史，有前臂近端的疼痛和压痛，有屈指肌力、前臂旋转肌力的下降。肌电图检查有助于两者的鉴别。③糖尿病的神经损伤可表现为手、足部的手套、袜子样感觉减退，主要是神经末梢的损伤所致，运动方面的损伤不明显。④大鱼际肌支卡压综合征有大鱼际肌萎缩，正中神经大鱼际肌支入肌点处有压痛，局部可有小神经瘤，拇指活动受限，但感觉正常。⑤其他也应与如胸廓出口综合征的上干型、正中神经的肿瘤、肩手综合征等相鉴别。

本案患者为原发性腕管综合征，但术后减压效果并不理想。反而由于手术所造成的医源性损伤，使腕管局部软组织出现机化，粘连，形成筋节，从而影响了病情恢复。轻度腕管综合征是指仅有感觉障碍，而无运动障碍。但若治疗延误或失当，亦会使轻度向重度发展，从而加重治疗难度。故早期正确的治疗是取得疗效的关键所在。针对腕管综合征的治疗方法众多，归纳起来主要分为西医非手术治疗、手术治疗和中医治疗。西医非手术治疗主要有局部封闭、口服药物、热疗及佩带腕夹板等，在非手术治疗无效的情况下采取手术治疗；中医治疗主要包括手法、针刺和中药外用等。

腕管综合征属于中医学“筋痹”范畴，多因感受风寒、外伤、积累性劳损等原因损伤筋脉，瘀血内停，脉络受阻，气血运行不畅所致，继而引起局部酸痛麻木。治疗上主张“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”（《医宗金鉴》），以活血化瘀，温通经络为基本原则。神灯照射具有温通经络、散瘀之效，直达病变部位，改善局部循环，促进新陈代谢，松解粘连、强壮筋骨，使周围组织挛者舒，萎者荣，僵者柔，关节功能得以恢复。大陵为手厥阴心包经穴位，位于腕横纹正中，当桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，深层为正中神经；合谷、劳宫、鱼际、内关、间使、曲泽皆位于腕管周围，为腕管腱膜附着点，根据“经脉所过，主治所及”的经络辨证选穴，针刺及按摩这些穴位同时配合理筋、分筋等手法能疏通局部经脉，改善局部血液循环，缓解挛缩，降低腕管部内压，从而缓解正中神经的挤压，改善神经营养，恢复正中神经的功能，恢复腕关节的功能。

多数腕管综合征的患者是因手、腕部活动过度所致，因此，预防工作对这类患者非常有意义，尤其是随着电脑的广泛使用，越来越多的人出现腕管综合征。研究证明：用户在使用鼠标过程中，鼠标的位置越高，对手腕的损伤越大；鼠标距离身体越远，对肩的损伤越大。因此，鼠标应该放在一个稍低位置，这个位置相当于坐姿情况下，上臂与地面垂直时肘部的高度。同时应尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作状态下，使用鼠标或打字时，每工作1h就要起身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动作。比如：将一手拇指指腹放在对侧大陵穴，中指指腹放在阳池穴，适当对合用力按压0．5～1min，以疏通经络，滑利关节；或用一手握住另一手手指，适当用力沿顺时针、逆时针方向牵拉摇动0．5～1min；或者使用弹响指法，可预防腕管综合征的发生。

参考文献

［1］ 唐郁宽，马德智．腕管结构的MRI解剖研究进展［J］．中国CT和MRI杂志，2009，8，7（4）：66－68．

［2］ 吴鹏，虞聪．轻中度腕管综合征保守治疗进展［J］．国际骨科杂志，2010，1，31（1）：26－28．

［3］ 郭巧英，余燕华，赵煜等．掌部小切口治疗腕管综合征15例的围手术期护理［J］．护理与康复，2010，9（8）：686－687．