【病历摘要】 患者，女性，62岁。
1．主诉 双手麻木无力近2个月。
2．病史 患者自述2个月前无明显诱因地出现右手指及手腕部疼痛，手指屈伸活动受限，于其他医院以“右手骨性关节炎”治疗后疼痛减轻。近1周内又出现双手麻木无力，右侧较重，后又前往其他医院诊断为“右腕管综合征”，建议手术，患者未同意。今来天津中医药大学第一附属医院门诊，查体后由门诊以“双侧腕管综合征”收入中医骨伤科。患者入院时症见：双手麻木无力，右手为重，手指活动受限。颈部疼痛，活动受限，纳食可，夜寐欠安，大便正常，小便调。既往患高血压病10多年，血压最高220／150mmHg，冠心病病史近10年，颈椎病病史10多年，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，1年前行输尿管介入手术，3年前行右肾结节手术，否认输血史，预防接种史不详。自诉青霉素过敏。
3．入院查体 体温：35．5℃，脉搏：68／min，呼吸：17／min，血压：150／90mmHg。颈椎生理曲度变浅，双手骨间肌肉萎缩，大鱼际肌萎缩，颈椎肌肉板滞，C4－5棘间、C5－6棘间、C6－7棘间处及两侧旁开1．5cm处压痛，并无放射痛。右手尺侧及双手拇指、示指、中指及环指皮肤感觉减退，左手握力Ⅲ级，右手握力Ⅲ级，双侧臂丛神经牵拉试验（＋），击顶试验（－），夹纸试验（＋），双侧蒂内尔征（＋），颈椎活动度：前屈20°，后伸10°，左屈10°，右屈10°，左旋30°，右旋30°，双肱二头肌反射、双肱三头肌反射、双桡骨膜反射均引出，双霍夫曼征（－），双巴宾斯基征（－），双髌踝阵挛未引出。
4．辅助检查
（1）双手肌电图（外院）示：双侧正中神经远端潜伏期延长。
（2）颈椎MRI（本院）示：颈椎骨质增生，C6、C7椎体部分融合，C3椎体内局限性异常信号，C3－4、C4－5、C5－6、C7T1椎间盘后突出，相应水平椎管继发性不同程度狭窄。
5．诊断
（1）腕管综合征（双侧）。
（2）颈椎病。
6．治疗方案 右腕管松解探查术。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）该患者双手麻木无力近2个月，右手为重，手指活动受限。
（2）查体：双手骨间肌肉萎缩，大鱼际萎缩，右手尺侧及双手拇指、示指中指及环指皮肤感觉减退，左手握力Ⅲ级，右手握力Ⅲ级，双侧臂丛神经牵拉试验（＋），C6－7棘间处及两侧旁开1．5cm处压痛，双蒂内尔征（＋）。
（3）辅助检查：右手肌电图示，右正中神经远端潜伏期延长；颈椎MRI示，颈椎病。
2．治疗要点 本例患者颈椎病合并双侧腕管综合征，患者主诉双手麻木无力，以右侧为重，其麻木主要是桡侧掌面3．5个手指，双手骨间肌肉萎缩，大鱼际萎缩，原因经分析主要由腕管综合征所致，右侧腕管综合征为重度，故行右腕管松解探查术，左侧和颈椎病试行非手术治疗
3．预后转归 病人经治疗后麻木症状明显缓解，肌力恢复良好。
【专家点评】 腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是骨科较常见的疾病，多发于女性右手，长期腕部用力、振动及肿瘤等均可引起，其表现为正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木、疼痛或鱼际肌麻痹。大多出现拇指、示指和中指麻木、刺痛、剧痛，夜间加重，严重时大鱼际肌出现不同程度的萎缩或麻痹。颈椎病也是骨科的常见病，分为颈型、脊髓型、神经根型、椎动脉型和交感型等。神经根型颈椎病发病率最高，约占60%，多见于40岁以上颈部活动度大、长期低头工作的人群，是因侧后方突出物刺激或压迫颈脊神经所致，主要表现为与颈脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，出现为颈部酸痛和上肢的麻木无力、疼痛等症状，容易和腕管综合征相混淆，尤其是C6神经根受压迫时。单纯的颈椎病或腕管综合征容易诊断，但神经根型颈椎病合并CTS容易误诊。
腕管是由腕骨构成底和两侧，腕横韧带横跨于其上构成一个骨—纤维隧道。腕管内通过的有拇长屈肌腱、示指至环指的浅、深屈肌腱以及正中神经及其伴行动脉。正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间。拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱为尺侧滑囊包裹。当腕关节掌屈时，正中神经受压，同时用力握拳，则受压更剧。正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第1、2蚓状肌，及桡侧3．5个手指掌面感觉。但各种因素造成弯管内压力增高，使正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。
如果同一条神经根形成的不同的周围神经所支配的肌肉出现神经元损害。按肌肉支配节段，应考虑为根性受损在何部位。但在神经根型颈椎病中的感觉神经传导速度应为正常的，因为病损部位在后根结节的脊髓侧不影响第一级感觉神经元以及其远的纤维。运动神经传导速度也经常正常，除非粗大的传导速度快的纤维受损过多而速度减慢，肌肉动作电位可以减小。CTS的肌电图表现则完全不同。其发生是正中神经在穿过腕管时出入口直径较小（仅2．0～2．5cm）。由于腕管的特殊结构很容易导致正中神经受压，其感觉障碍出现最早。肌电图检查发现手部拇短展肌可见有失神经改变，正中神经运动神经传导速度常见腕部潜伏期＞4．2ms，诱发电位波幅均较对侧明显下降。肌电图对观察神经根型颈椎病损害范围和程度有重要意义；神经传导速度及潜伏期的检查可以确诊CTS。
本案患者的难点在神经根型颈椎病与CTS的鉴别诊断，其主要的鉴别是：①神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性，从颈部肩部向远端放射，患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状，疼痛与颈部活动有一定关系，颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根受压疼痛及感觉障碍范围广，肌电图可提供鉴别诊断依据，该患者经查颈椎MRI并未发现与其体征一致的影像学表现。CTS表现为夜间手指疼痛，压指试验、叩击试验、屈腕试验（＋），肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长，故该患者双手麻木症状考虑是腕管综合征引起。②CTS是一个临床诊断，其主要症状包括手的麻木和感觉异常，常伴有手部针刺样或烧灼样疼痛，严重者大鱼际肌萎缩，不能做精细动作，导致手功能障碍。CTS具有明显的特征性神经电生理改变，即神经传导检测主要显示腕远侧节段正中神经感觉和（或）运动神经传导的选择性异常，而同侧手尺神经远侧节段及正中神经近段相对正常。
CTS非手术治疗和手术治疗方法很多，其疗效评定则依据症状和功能的改善及神经传导的恢复情况。CTS症状发展分为3个阶段：早期刺痛、麻木及感觉障碍，而后出现鱼际肌无力、萎缩，晚期才发生血管、运动和营养障碍。对症状轻、电生理轻度异常的患者，可选用非手术治疗，大多可获得良好疗效；对于症状重、电生理明显异常的，尤其显示有轴索损害的患者，则须早期手术治疗，术中要充分切开减压，甚至切除腕横韧带，切除腕部包块及其他病变组织，以解除对正中神经的压迫；如果术中证实正中神经有膨隆、质地变硬、失去正常光泽，应同时予以行神经外、内松解术，才能更好地为该病恢复创造良好的条件。
总之，不断加强对CTS的认识，详细询问病史，认真进行体检，适当应用肌电图检查，将有利于提高鉴别诊断能力，减少甚至避免CTS的误诊。
参考文献
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