左跟腱断裂缝合术后的手法康复

【病历摘要】 患者，瑞士人。

1．主诉 左跟腱术后疼痛1年余，加重2个月。

2．病史 患者于1年前因外伤致左跟腱断裂，行手术治疗，经康复治疗后出院，但仍有疼痛。近2个月来因活动过量，出现左跟腱疼痛剧烈。就诊时患者左跟腱疼痛，活动时明显。否认药物、食物过敏史。

3．门诊查体 左跟腱局部肤色发红，皮肤温度略高，肿胀，跟腱上及跟骨结节止点处压痛明显，跟腱呈梭形改变，跟腱周围深触之有捻发感，小腿三头肌抗阻力试验（＋），左足及小腿无麻木及自主神经紊乱表现，跟腱反射正常，左踝关节周围无明显压痛，足跟处无明显压痛。

4．辅助检查 自带左足侧位X线片示：左跟腱断裂缝合术后改变。

5．诊断 左跟腱断裂缝合术后。

6．治疗方案

（1）骨伤推拿治疗＋关节松动治疗：每周2次，20min。

（2）针刺治疗：每周2次，留针30min；取穴：太溪、大钟、复溜等，局部阿是穴；手法：平补平泻。

（3）神灯治疗：左跟腱处，30min，每周2次。

（4）嘱：热水浸足，减少踝关节负重。

7．复诊及随访

（续 表）

半年后随访，较上次查体时无明显变化。

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案具有典型临床症状：如左跟腱疼痛，活动时明显。具有典型临床体征：如左跟腱局部肤色发红，皮肤温度略高，肿胀，跟腱上及跟骨结节止点处压痛明显，跟腱呈梭形改变。跟腱周围深触之有捻发感。临床查体特殊试验如小腿三头肌抗阻力试验（＋）。

（2）本案依临床表现分类属急性期：左跟腱局部肤色发红，皮肤温度略高，肿胀为典型急性炎症表现。

（3）病人有左跟腱断裂外伤史及手术史，有跟腱劳损史。症状、体征符合左跟腱炎、左跟腱断裂缝合术后诊断特点。

2．治疗要点

（1）本案患者为慢性跟腱炎急性发作，无神经症状，未经系统非手术治疗，且已有手术史。考虑既往非手术治疗对软组织炎症疗效较好，故可先行非手术治疗。

（2）非手术治疗手段当中，骨伤推拿及针刺、神灯治疗均属于成熟的非手术疗法。为观察其疼痛与时间的关系，本案应用VAS疼痛评分观测其预后及转归。

3．预后转归 半年后随访，结果为临床痊愈。患者症状基本消除，且未见复发。

【专家点评】 跟腱是腓肠肌束与比目鱼肌束向下移行形成的，是全身最强大有力的肌腱。跟腱断裂可分为两类：一类是自发性断裂，常见于运动员和演员。运动员、练武术的人和演员，要经常进行强度很大的跳跃、蹬腿等动作。超过耐受能力，可使跟腱劳损，周围发生无菌性炎症，强度降低。当动作不协调，或用力过猛时，跟腱可被肌肉拉断。另一类是外伤，通常伴有皮肤的损伤或骨折。跟腱分为3个部分：跟腱肌肉结合部、跟腱部和肌腱跟骨结合部。跟腱部又分为上、中、下3段。跟腱部上段断裂，可延及肌腱结合部或跟腱部中段；跟腱部中段断裂，可延及跟腱部上段或下段；但跟腱断裂的主要部位是跟腱部中段。

跟腱损伤断裂可分为两类：一是闭合性跟腱损伤断裂，闭合性跟腱损伤断裂一般与体育运动有关，腓肠肌主动急剧收缩，腓肠肌收缩状态下突然被动急剧牵拉，见于运动跳起后坠落，足尖着地时，闭合性损伤常为马尾状撕裂。二是开放性跟腱损伤断裂，开放性跟腱损伤断裂一般多为直接外力所致，当跟腱处于绷紧状态，只要有轻微的锐性外力，就易发生跟腱断裂，且常为完全性，多为玻璃、铁片划伤。

闭合性跟腱损伤断裂的治疗手术可采用连续硬脑膜外麻醉，俯卧或侧俯卧位。新鲜性闭合性断裂，其断端呈马尾状撕裂，如果修剪断裂末端至平整后直接缝合，易引起跟腱缩短，影响功能恢复，断端直接缝合，易引起撕裂，缝合不牢固、抗张力差。可采取小腿后方横“Z”形切口（即中间部分为横行的“Z”字切口），即维持踝关节于功能位，横切口于平跟腱止点上方4cm处，两端各达胫腓骨后缘，然后内侧端向下，外侧端向下，均与横切口成60°延伸达小腿中线，使之成为横“Z”形切口，深达深筋膜深面，外侧需切断小隐静脉。若跟腱近端显露不足，“Z”形切口最上端可于后正中线向上延伸，待跟腱修复完成，松开止血带，注意无张力缝合，保证皮瓣血运良好。闭合切口时需边缝合边观察，发现血供障碍及时调整；开放性跟腱损伤断裂的修复手术应以减轻对跟腱血供的破坏，尽量保护及恢复断端的血供为原则。认真清创后，取腱旁切口，切开并仔细保护腱膜显露跟腱末端，切除损伤失活跟腱组织，修整断端，按津下缝合法用3－0涤纶编织线缝合跟腱，然后用5－0单股尼龙线沿腱束方向间断缝合，边缝边梳理光滑，不必缝得太密。缝完后再仔细梳理，使断面光滑，并使线结埋入断端内。留置橡皮引流条一根后缝合皮下组织和皮肤。如果跟腱吻合后马尾状腱丝较多，吻合口不光滑或者有部分缺损者，则向上延长切口，切取同侧小腱后外侧深筋膜6cm×7cm，将切除筋膜光滑面朝往外，筋膜纤维方向与腱纤维一致，将断裂处环状包围一周，多余部分切除，缝合口朝前，用3－0可吸收缝线将筋膜上下两端环形缝合于跟腱上，使吻合口处保持光滑并且牢固。然后再缝合切口各层组织。

跟腱损伤断裂术后可用长腿石膏固定，膝屈曲60°，踝跖曲20°～30°，于不同时期对患者进行不同内容的康复指导：①术后1～6周。术后第1天开始进行患足跖趾关节的跖屈和背伸活动及患肢股四头肌等长收缩和放松练习。隔一天进行局部换药，查看并消毒伤口，可在床上于长腿石膏托固定下进行屈膝和踝关节跖屈的患肢抬高练习，术后2周拆线。术后3周拆去膝以上石膏，可进行中药浸泡或短波理疗，同时进行跟腱按摩，提捏跟腱处皮肤，适当增加活动度。早期应防止摔倒和突然蹬地动作，以免造成术后跟腱的牵拉损伤。②术后7周至3个月。全足撑地行走，练习踝关节屈伸活动，使踝关节活动范围完全正常。首先可练习小腿三头肌的力量，如双足提踵，然后增加患肢负担。③术后4～6个月。继续练习小腿三头肌的力量，如单足提踵，矫正残留的跖屈或背伸障碍，进行全足掌的慢跑。

跟腱再断裂是跟腱断裂术后最严重的并发症。影响跟腱再断裂的因素有：①跟腱修复术后的张力过大。②修复前断端清创，游离过多，破坏了断端的营养供给。③手术对跟腱血供的干扰，供应跟腱的血管束从其腹侧进入，术中应尽量少显露其腹侧，以免破坏其血供，减少跟腱因缺血再断裂的概率。④手术时机延误。跟腱断裂最好在1周内手术已被广泛接受。⑤跟腱本身存在病变。⑥术后踝关节功能恢复的程度，恢复越差，再断裂的风险越高。此外，肌腱的愈合同骨组织一样存在改造塑形的过程，需要不断的应力刺激已恢复跟腱的强度。因此，术后的功能锻炼对防止跟腱断裂尤为重要。跟腱再断裂后只要治疗恰当，效果仍然满意。深度感染是术后又一非常严重的并发症。表现之一为皮肤坏死、伤口感染不愈合，原因有：①术中行皮下钝性暴力性剥离，造成真皮下营养血管网的破坏。②术后石膏托固定时，仅靠踝关节跖屈来减轻跟腱断端的张力，以致使踝关节过度屈曲，跟后皮肤皱褶过重，影响切口边缘血供。感染另一表现为皮肤与跟腱粘连。但是，术中无创伤操作及术中跟腱鞘膜与跟腱旁原生理性修补时层次不对甚至遗漏也会造成跟腱皮肤粘连。

跟腱断裂缝合术后所致的跟腱粘连及踝关节僵硬较常见，均是固定时间较长，肢体缺乏应有的活动，肌肉及关节不运动造成静脉和淋巴液淤滞，血循缓慢，组织发生水肿而与皮肤粘连。该病属中医学“筋挛”的范畴，术后经脉受损阻滞不通，气血运行障碍，则痛则肿，由于肢体固定，经络阻滞，筋骨肌肉失去气血津液濡养，则肌缩筋挛，关节僵硬，局部营卫气血亏虚，风寒湿邪更易侵袭，加重经络阻滞。故神灯治疗时由于物理温度的刺激作用，引起皮肤和血管扩张，促进局部的血液循环和淋巴液循环，改善局部组织的营养和功能，并且刺激神经系统和血管系统，促进关节液分泌，增强关节自身的新陈代谢，直接作用于病变部位，消除水肿，解除肌肉韧带挛缩，软化瘢痕，使肌肉韧带恢复弹性，增大活动度，促进肌力和关节功能的恢复。针刺根据“以痛为俞”的原则对邻近的肾经循经进行取穴，以调和营卫，和谐脏腑，扶正祛邪为主。《灵枢·经脉篇》描述肾经：“起于小指之端，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中。”故我们治本病时，取肾经之源穴太溪、肾经之络穴大钟，肾经之经穴复溜透悬针，从而达到补肾壮骨、活血壮筋的目的。跟腱断裂术后其病理过程中有一明显特点，即腱围水肿肥厚、细胞浸润、腱围组织间粘连。所以该病发生、发展呈现一种恶性递进螺旋态势，即腱围组织水肿、细胞浸润—粘连—疼痛—活动范围减小—粘连加重—疼痛加重……。对该病的治疗就应从多角度打破其恶性递进态势，治疗原则为去除病因，松解粘连，消除疼痛。所以患者首先宜控制运动量，特别是在跟腱部位疼痛较轻时，应将鞋跟稍垫高，使局部适当休息，调整训练计划，暂时停止跑跳动作的训练。鉴于跟腱腱围组织由于反复拉伸、疲劳，局部的血液循环出现障碍，更会促进渗出，腱围组织水肿、增厚，与周围滑动的组织发生粘连。我们采用手法的深度按摩，其手法要领中特别强调用拇指指腹为接触面，紧贴于皮肤，注意指下皮肉随手指一起移动，用力作用要透皮，力达深层，可有利于腱围各层间的相对运动，既有松解局部粘连作用，也有改善局部血液循环之作用。我们又加用被动的背伸、跖屈、内外旋等法，可以最大程度地增加腱围组织活动范围，使跟腱周围的粘连松解更加充分，与此同时也有利于改善局部组织对应力的适应性。

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