【病历摘要】 患者，女，78岁。
1．主诉 摔伤致左髋关节肿胀、疼痛、活动障碍3h。
2．病史 患者于3h前在家中行走时不慎摔倒后出现左髋部肿胀、疼痛、活动障碍，无头晕、恶心、呕吐，无黑矇，去社区医院急诊查左髋关节X线片示：左股骨粗隆间骨折。遂转入天津中医药大学第一附属医院进一步就诊。患者既往高血压病病史20余年，自备酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）口服；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。否认家族遗传病史。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：82／min，呼吸：20／min，血压：145／80mmHg。左侧髋部皮肤完整，轻度肿胀，左下肢屈曲外旋、短缩畸形，皮肤颜色正常，局部浅静脉无怒张，左侧髋部及腹股沟压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，远端血供良好，左侧足背动脉搏动触及；左侧下肢滚动试验（＋），纵向叩击痛（＋）；左侧髋关节活动度因疼痛未查，左踝关节及左足趾活动可，下肢肌力V级。
4．辅助检查 骨盆正位＋左髋关节侧位X线片（本院）示：左股骨粗隆间骨折，所见诸骨骨质疏松（见图68－1，图68－2）。
图68－1 术前骨盆正位X线片
图68－2 左髋关节侧位X线片
5．诊断
（1）左股骨粗隆间骨折。
（2）骨质疏松症。
6．治疗方案 经皮加压钢板治疗。
术前完善各项检查，血常规大致正常，电解质正常，心脏彩超及双下肢彩超无明显血栓形成，患者无其他手术禁忌证，请麻醉科及急诊科评估手术风险，认为手术风险降至最低后可以采用手术治疗，患者采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者仰卧于牵引床上，在C形臂下牵引行骨折闭合复位，正、侧位影像显示骨折位置复位满意后，常规消毒、铺巾，取患侧大粗隆基底部向下切口，长约2cm，接着插入连接导入器钢板，可使之沿股骨干上段外侧滑动。通过C形臂机检查钢板的前后及侧方位置，必要时对钢板的位置进行矫正。然后做第2个切口，大约2cm，插入经皮骨钩将钢板固定于股骨上。然后将第一套筒及主导引器插入下方的斜形孔洞中，使用电动工具将主导引器钻入股骨颈，使其在前后位图像位于股骨距的基底部上方2～3mm，侧位图像位于股骨颈中部1／3区域内，用蝶形销临时将钢板固在股骨上。这时用第二套筒和一根7mm钻头置换主导引器和第一套筒。钻一7mm直径的孔，然后将第二套筒和钻头取出，将最后钻一9．3mm的孔。第一枚螺钉通过钢板拧入股骨颈直到股骨头软骨下方，骨折端这时在压力下会紧密接触。去除主套筒，在第二切口内，使用短的骨干套筒和钻头进行钻孔，并用3枚骨干螺钉进行固定。在第1枚骨干螺钉固定后即可将骨钩和蝶形销去除。第2枚，即近端股骨颈螺钉与第1枚股骨颈螺钉同样的方式置入。松开并去除导入器。切口常规冲洗并缝合，留置引流（图68－3，图68－4）。手术平均时间为60min。术后患者全身状况稳定，左下肢木板鞋外固定。术后鼓励患者加强肌肉收缩功能锻炼，预防下肢静脉血栓形成，术后第1天，患者可以坐起，术后第3天，患者可以下地进行站立锻炼，术后1周，在助行器及家属保护下，行走锻炼，术后2周伤口拆线，患者顺利出院。
图68－3 术后骨盆正位X线片
图68－4 术后左髋关节侧位X线片
7．复诊及随访
（续 表）
图68－5 术后3个月骨盆正位X线片
图68－6 术后3个月左髋关节侧位X线片
【病例分析】
1．诊断思路 本案患者摔伤致左髋关节肿胀、疼痛、活动障碍，查体示左侧髋部皮肤完整，轻度肿胀，左下肢屈曲外旋、短缩畸形，左侧髋部及腹股沟压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，左侧下肢滚动试验（＋），纵向叩击痛（＋）。又经影像学检查，骨盆正位及左髋关节侧位X线片示左股骨粗隆间骨折，所见诸骨骨质疏松。所以可以明确诊断。
2．治疗要点 本案患者是由于摔伤所致，年龄较高，如果长时间的卧床可能会引发许多并发症，如肺部感染、泌尿系统感染、压疮、下肢静脉血栓形成等，危及生命，所以本案患者的治疗要点是要尽快让病人站起来，避免长时间的卧床和并发症的出现，以提高生活质量。故根据病人的情况，选择了最合适的经皮加压钢板内固定术，并针对骨质疏松，给予提高骨量的治疗方法。
图68－7 术后7个月骨盆正位X线片
图68－8 术后7个月左髋关节侧位X线片
3．预后转归 患者出院后，经过长时间的随访，疗效满意。
【专家点评】 随着人口老龄化、交通运输业及城市发展的加快，老年性股骨粗隆间骨折的发病率呈现上升趋势，其合并症多，治疗较困难。由于内固定和围术期治疗技术的提高，国内外学者主张早期手术治疗已无争议。20世纪90年代以来，骨折的微创治疗理念动摇了传统的“解剖复位、坚强内固定”的手术原则。老年性股骨粗隆间骨折的微创治疗成为了创伤骨科的研究热点。近年来，经皮加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP）作为微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的新型内固定开始逐步应用。PCCP具有创伤小、全身和局部反应轻及围术期间内环境更稳定的特点。骨折在透视下闭合复位，经皮小切口，使用配套器械在体内完成内固定组装，能够最大程度地减少出血和软组织损伤，并能保护骨折处局部血供。PCCP使用较细的钻头对股骨近端钻孔，最大限度地保护了股骨近端外侧壁的完整性。股骨颈内置入的2枚螺丝钉起到防止断端旋转的作用，在骨质疏松的情况下也能较好地提供机械稳定性，从而防止内固定失效。
1．适应证的选择 股骨粗隆间骨折多发生于老年骨质疏松患者，非手术治疗并发症较多，特别是对高龄患者。有研究表明，延迟手术超过3d，患者病死率会增加1倍，特别是老年患者，目前多主张尽早手术，以避免因长期卧床而发生的肺部感染、泌尿系统感染、压疮、下肢静脉血栓形成等危及生命的严重并发症。随着微创技术的成熟和发展，创伤骨科多主张采用微创技术。PCCP作为一种符合生物力学的一种内固定方法，它要求功能复位，有效内固定，保护骨折血供，尽早功能锻炼。其优点是：①PCCP装置的钢板末端锋利，能够穿透股外侧肌直到外侧骨皮质，并能够沿股骨干滑动，手术操作简便，软组织剥离少，出血少，术中无须广泛剥离及暴露骨折断端。②PCCP具有静力加压和动力加压的双重加压作用，确保骨折的稳定性，允许患者术后早期活动，部分或全部负重锻炼。PCCP的设计者Gotfried认为：PCCP更适用于术前牵引复位或者在牵引床能满意复位的A1、A2型骨折，即稳定性骨折或移位不明显的骨折，而老年性骨质疏松股骨粗隆间骨折，由于骨质疏松，导致骨折的暴力较小，骨折多为A1、A2型，适合采用PCCP治疗。③骨折固定手术进行基底部钻孔时要注意避免外侧壁的破坏，假如发生了外侧壁的破坏，以后将会发生骨质塌陷和长期功能障碍。目前在PCCP研究中没有骨折端塌陷，外侧壁的损伤少，主要是由于小直径和7．0～9．3mm的渐进性钻孔。④有报道动力髋螺钉对于控制扭力方面效果不佳，因为动力髋螺钉是单轴固定装置，PCCP 2枚股骨颈螺钉固定在钢板上有助于控制旋转。
2．术中注意的问题 内固定物置入位置是由股骨近端的生物力学特性决定的，生物力学特性与解剖结构是密不可分的，大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下渐增厚，股骨距位于股骨头颈部内后方，是一片较致密的骨质，极大地加强了干颈间之连接与支持力。紧贴股骨距钉入，此时，内固定物正在内侧骨小梁中，几乎与髋关节负重力线平行，所受剪力小，尾端嵌在较厚的骨皮质中，可起到坚强的固定作用。有的学者认为该系统两枚股骨颈螺钉有效地防止股骨头的旋转，2枚螺钉的位置应位于头颈部中下2／3，螺钉应位于头关节面下8～10mm，侧位片螺钉长轴应与股骨颈轴夹角＜20°，由于股骨颈狭小，不允许反复对此钻孔，术中重点是钢板放置的位置，应使用导针及多次C形臂机透视，位置满意后，尽量一次成功，避免多次操作，避免失败或术后并发症。近年来微创技术的成熟推动了创伤骨科的发展，PCCP钢板就是其中之一，PCCP钢板治疗老年性股骨粗隆间骨折具有创伤小、软组织剥离少、出血少、手术时间短、恢复快、能早期活动、方便护理等一系列优点，是一种治疗骨质疏松股骨粗隆间骨折安全、有效的微创手术。
参考文献
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