【病历摘要】 患者，男，81岁。
1．主诉 右下肢疼痛肿胀伴活动受限1个月余。
2．病史 患者于2008年3月19日，摔倒后出现右大腿疼痛肿胀明显，活动受限，就诊于天津中医药大学第一附属医院，经查诊断为“右股骨干骨折”，住院行右股骨干髓内钉固定术，术后切口愈合良好，右大腿疼痛缓解并出院，2010年6月，下地站立行走时发现右下肢肿胀，并伴左下肢出现肿胀，摄X线片见内固定物松动骨折移位并收住院，行内固定物取出夹板外固定术，经观察病情平稳出院，患者回家后右下肢逐渐肿胀明显，卧床休息无缓解，故来天津中医药大学第一附属医院门诊摄X线片后示骨折未愈合，为进一步治疗，由门诊以“右股骨干骨折不愈合”收入院，入院时症见：左大腿疼痛，右下肢肿胀明显，以近端为甚，活动受限，纳好，夜寐安，小便可，大便正常。既往糖尿病史近30年，高血压近30年，冠心病20多年，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，2010年行2次右股骨干骨折手术，曾输B型悬浮红细胞3个单位，B型新鲜冰冻血浆2个单位，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。
3．入院查体 体温：36℃，脉搏：80／min，呼吸：20／min，血压：130／75mmHg。右侧下肢皮肤破损，在膝关节外下方有一处约1cm×1cm皮肤破损，无渗出物，右侧下肢明显肿胀，未见明显缩短，皮肤颜色苍白，皮肤温度减低，局部浅静脉无怒张，右侧大腿中段略压痛，可及异常活动，可及骨擦音及骨擦感，远端血供差，右侧足背动脉搏动未及，右侧滚动试验（＋），纵向叩击痛（＋），右侧下肢活动障碍。
4．辅助检查
（1）右股骨正，侧位X线片（本院）示：右股骨干中段螺旋形骨折，骨折移位明显，骨质疏松（图73－1、图73－2）。
图73－1 右股骨正位X线片
图73－2 右股骨侧位X线片
（2）右下肢血管彩超（本院）示：右下肢深静脉血流通畅，右股前上段低回声包块。
5．诊断
（1）右股骨干陈旧性骨折骨不愈合。
（2）骨质疏松症。
6．治疗方案 切开复位钢板螺钉内固定术（图73－3、图73－4）。
【病例分析】
1．诊断思路 外伤后致右下肢疼痛肿胀伴活动受限1个月余。查体右侧大腿中段略压痛，可及异常活动，可及骨擦音及骨擦感，远端血供差，右侧足背动脉搏动未及，右下肢滚动试验（＋），纵向叩击痛（＋），右下肢活动障碍，结合影像学可以明确诊断。
图73－3 右股骨术后正位X线片
图73－4 右股骨术后侧位X线片
2．治疗要点 对股骨干骨折术后不愈合的治疗骨折断端的坚强固定是必须的，由于本例患者之前使用交锁髓内钉固定，现出现不愈合，我们考虑如果再扩髓使本来受损骨内膜血液循环进一步破坏，使不愈合率提高，选择切开复位钢板螺钉内固定术。骨折的愈合除了需要坚强的内固定，骨折端的处理也十分重要。首先应将骨折端纤维组织切除干净，然后将骨折端硬化的骨质进行切除，行内固定术，局部植骨。术后重视功能锻炼。
3．预后转归 患者出院后，嘱注意休息，避免剧烈活动，按时复诊，经随访术后患者恢复良好。
【专家点评】 股骨干骨折是骨科临床上最常见的骨折之一，手术后骨折不愈合及延迟愈合发生率可高达20%。骨折不愈合及延迟愈合绝大多数发生在骨皮质，而很少发生在骨松质。骨折不愈合及延迟愈合的原因主要有：骨折的类型及部位、复位不良，固定不牢固、未能充分保护骨与软组织足够血供、过早负重、感染，还有许多因素可以影响骨折的愈合，包括老龄、骨质疏松、营养不良、骨痂形成障碍等。
许多研究表明，大多数骨不连的断端都有良好的血液供应，骨不连的原因主要是由于缺乏牢稳可靠的固定，在骨不连的治疗中，牢稳固定和压应力的生物学效应已为大量临床观察所证实，应选择符合生物力学及生物学原理，抗弯及抗扭能力强，固定坚强的内固定器材，消除骨端剪力、扭力及移动等有害应力，使折端稳定，以利骨端血运重建。对于股骨折不愈合的患者，治疗目的是准确复位坚强的固定，以减少骨折端的活动，通过加压作用闭合骨折端间隙，达到机械稳定和局部生物刺激。无论是加固压钢板还是带锁髓内钉均能达到上述要求。对于股骨骨折骨不连的治疗中，骨折的愈合除了需要坚强的内固定，骨折端的处理也十分重要。首先应将骨折端纤维组织切除干净，然后将骨折端硬化的骨质进行切除，扩通髓腔，使两骨折端的血供易于通过。
本案患者在骨折之初，我们选择带锁髓内固定主要是考虑到上述原因，另外扩髓可以使用直径更粗的髓内钉，增加了骨与主钉的接触面积，提高了稳定性。研究表明，扩髓对循环的破坏是暂时的，髓内血管可由来自附近软组织血管的分支而完全再生。再者，扩髓相当于内植骨，扩髓产生的骨屑是良好的植骨材料，扩大髓腔的生物刺激效应，也能刺激骨痂生长，利于骨折愈合。对于骨不连来说，扩髓是一种新的损伤，这种损伤组织能早期释放成骨活性物质，对骨折愈合有利，这种能力到组织愈合后才停止释放。
由于本案患者之前使用交锁髓内钉固定，现出现不愈合，我们考虑如果再扩髓使本来受损骨内膜血循进一步破坏，使不愈合率提高，选择切开复位钢板螺钉内固定术。根据股骨生物力学原理，钢板置于股骨前侧股骨外侧为张力侧，内侧为压力侧，骨耐受压力，钢板应置于外侧承受张力。内固定物选择针对骨折情况，恰当选择内固定物是保证股骨骨折愈合的重要前提。股骨骨折远、近端至少要各应用4～5枚或以上有效螺钉固定，且钢板长度应至少超过骨折处直径5倍以上，厚度合适，最好选用钛合金钢板，因其生物相容性较不锈钢钢板好，能达到较好的固定效果，并且术中螺钉不位于骨折端内，以免影响骨痂生长、股骨干骨折后不愈合的治疗。对于骨折不愈合再次手术后的功能锻炼尤其重要和慎重。理论上在骨折愈合过程中，股骨必须恢复到它原有硬度的50%时才可适应负重。在实践中，具体开始负重的时间是相对的，应以骨折达到坚强愈合为原则。股骨骨折不愈合常常伴有膝关节功能障碍，因此，骨折再次手术后应加强膝关节功能锻炼，不主张过早下床，采取早锻炼、晚负重的原则，一般在床上功能锻炼6周，6周后可下床部分负重，待X线片显示骨痂形成（3个月左右），方可完全负重。
参考文献
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