【病历摘要】 患者，男，94岁。
1．主诉 左髋部肿痛活动受限3周。
2．病史 患者半个月前跌倒，头部轻微擦伤，左髋部疼痛活动受限，遂来我院就诊。入院时症见：患者神志清，精神可，语清，左髋部及左大腿肿痛，活动受限，纳食偏少，寐安，大小便可自控。既往体健，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，2009年左侧股骨颈骨折已愈，早年枪伤致左手损伤已愈，否认输血史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：78／min，呼吸：18／min，血压：130／75mmHg。左下肢屈曲外旋，左髋部肿胀，皮肤颜色正常，皮肤温度正常，局部浅静脉无怒张，左腹股沟明显压痛，局部叩击痛（＋），局部可触及骨擦感及骨擦音，左下肢纵向叩击痛（＋），左足背动脉搏动可触及，左足趾活动可，末梢血供好，左髋关节活动度因痛未查。
4．辅助检查 骨盆正位X线片（本院）示：左股骨颈骨质断裂，移位明显（图75－1）。
5．诊断 左股骨颈骨折（GardenⅣ型）。
6．治疗方案 左股骨颈骨折人工股骨头置换术。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者老年人，男性，94岁。
（2）左髋关节摔伤肿痛活动受限3周。
（3）查体及辅助检查：左髋关节肿痛活动受限，不能站立，左下肢屈曲外旋、短缩畸形，左髋部肿胀，左腹股沟中点明显压痛，局部叩击痛（＋），局部可触及骨擦感及骨擦音，左下肢纵向叩击痛（＋），加之影像学可以明确诊断。
图75－1 骨盆正位X线片
2．治疗要点 股骨颈骨折由于关节囊血供破坏较大，因而愈合率低，股骨头坏死率高，对于70岁以上老年人主张施行人工股骨头置换，我们选用骨水泥固定型人工股骨头置换，可以节省手术时间，使患者早期负重行走，有利于术后康复，减少术后并发症。
3．预后转归 患者术后加摄X线片示：假体对位良好（图75－2，图75－3）。出院后，经随访，未发生感染及假体松动等异常现象，效果满意。
图75－2 骨盆正位X线片
图75－3 左髋关节正位X线片
【专家点评】 髋部损伤是一种主要困扰中老年人的严重损伤，占全身骨折与关节损伤的第8位，以骨折与脱位最常见。其损伤顺序统计：股骨颈骨折占第1位，股骨转子间骨折占第2位，髋关节脱位占第3位，随后为髋臼骨折、骨骺滑脱及大小转子骨折等。随着新的影像增强设备的应用，对临床骨折复位水平有了很大的促进；由于病人年龄特点和经济状况的制约，目前骨折空心钉内固定仍为常规处理方法。同时内置假体（假关节）设计的不断改进、手术技术的不断改进、对病人围术期管理的进步使其预后质量不断提高，使此类病人得到更多的治疗机会。
本案患者股骨颈骨折属于GardenⅣ型骨折，骨折具有某些特点：①股骨头的血液供应比较特殊，骨折后供血血管损伤，尤其是后上支持带动脉（骺外侧动脉）受阻可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷等严重的不良结果；②患者年龄多数偏大，90%以上的患者是老年人，常并存有慢性心、肺疾病、糖尿病、脑血管病后遗症、老年痴呆、全身营养状态欠佳等，对于创伤本身及手术治疗耐受性较差；③股骨颈部位承受较大的剪力及扭转应力，且患者常常合并有骨质疏松，尽管手术方式和内固定器材已得到了极大的改进，但仍有一定的骨折不愈合及内固定失效的概率。
对于老年人股骨颈骨折治疗中选择内固定髋关节置换，一直是争论的内容，但近20年来股骨颈骨折的治疗效果较以往有了显著提高，主要得益于医师对于此类疾病认识的深入及治疗手段的改进。具体选择何种治疗方案，尤其对于老年人股骨颈骨折，应当区别对待，实施个体化治疗。若患者骨骼质量较高、身体条件较好、精力充沛，内固定仍旧是一个值得积极推荐的方案。对于那些骨质量不高、需要尽早下地负重、恢复行走功能、减少他人护理帮助的患者，可首选人工关节置换。本病案针对患者的整体情况采取了人工关节置换术，此种手术可以使患者早期下床活动，恢复行走功能，减少了因长时间卧床产生的褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等严重并发症，还能一次性消除内固定术后部分患者出现的不愈合、缺血性坏死塌陷等严重并发症。本病案术前、术中、术后均使用了抗生素，置换的关节并未发生感染。并且术前鼓励患者行股四头肌舒缩等长运动，术中在保证手术质量的前提下尽量缩短手术时间，术后使用抗凝药物以预防深静脉血栓的形成，并配合康复疗法，取得了满意的疗效。关节置换也有相关的并发症，如感染、残留疼痛、脱位、假体松动下沉等，但随着技术的普及和改进，此类治疗的效果趋于不断提高。
骨质疏松在股骨颈骨折的发生中具有关键性作用，因此，针对骨质疏松进行预防与治疗为预防老年股骨颈骨折有效而简便的措施。目前对于老年人股骨颈骨折治疗的临床研究较多，但由于所得结果各异，并不能据此制定出统一的临床治疗指南。不同的手术者依据自身经验及偏好、手术技艺、条件等而选择不同的治疗方式。因此，加大对股骨颈骨折预防的宣传力度，定期复查骨密度，行抗骨质疏松治疗，使社会人群重视骨质疏松的治疗及在高危人群中佩带髋部保护器为最有效措施。
参考文献
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